第九章 溶血性贫血jianyan.ppt

第九章溶血性贫血，第九章溶血性贫血，编著，第一节概述，第一节溶血性贫血的类型，第二节溶血性贫血的发病机制，红细胞的过早破坏可发生在血管外或血管内。血管外溶血是指脾和肝的单核-巨噬细胞系统吞噬后红细胞的破坏。血管内溶血是红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白，即红细胞的成分，直接释放到血浆中。2、溶血性贫血的发病机制、红细胞、单核-巨噬细胞环、血管环、血管外溶血、血管内溶血、3、溶血性贫血的诊断方法、血管内溶血和血管外溶血的鉴别、不同类型溶血性贫血的试验选择、4、溶血性贫血的筛查试验、溶血的部位鉴别、血管内溶血还是血管外溶血？(1)血浆游离血红蛋白的测定，通常用邻甲苯胺法检测。血红蛋白结构中的血红素具有类似过氧化物酶的功能，催化过氧化氢释放新的生态氧，将无色的邻甲苯胺氧化成蓝色。血浆游离血红蛋白的量可以根据颜色发展的深度来测量。参考区间 0 40毫克/升，应用评价正常情况下，血浆中的血红蛋白大多与结合珠蛋白结合，只有微量的游离血红蛋白。血浆游离血红蛋白的测定可以判断红细胞的损伤程度。(1)血浆游离血红蛋白的测定，(2)血清结合珠蛋白的测定，结合珠蛋白(Hp)是由肝脏合成的2糖蛋白，其合成速度相对较慢；Hp具有结合游离血红蛋白的能力，并在血红蛋白降解为胆红素的代谢过程中发挥重要作用。在这个过程中，Hp本身也被分解，当发生溶血性贫血时，Hp由于消耗而减少。采用醋酸纤维素膜电泳检测，因为Hp具有结合游离血红蛋白的能力，所以在测定血清Hp时，向待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使其与待测血清中的Hp形成Hp-HB复合物；通过电泳将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分离，并测量Hp-Hb复合物的量，从而可以测量血清中Hp的含量。参考区间 0.5 1.5 ghb/l，应用评价正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，该复合物在单核-巨噬细胞系统和肝脏中被清除。当发生溶血时，血浆中血红蛋白和Hp的结合增加，这降低了血清中的结合珠蛋白。血清结合珠蛋白含量的测定可以反映溶血。(2)血清结合珠蛋白的测定，(3) rous试验，当血液中游离血红蛋白增加时，血红蛋白通过肾滤过形成血红蛋白尿；在这个过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或完全吸收，一些铁离子以含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞中，并随尿排出。参考区间正常人都是阴性。含铁血黄素是一种不稳定的铁蛋白聚合物，是一种含铁的棕色色素。高铁离子与亚铁氰化钾反应，在酸性环境中生成蓝色亚铁氰化物沉淀。这个反应叫做普鲁士蓝反应。尿沉渣显微镜检查显示细胞内外均有直径1 3 m的蓝色颗粒。应用评价阳性试验表明慢性血管内溶血。该试验对慢性血管内溶血如伴或不伴血红蛋白尿的PNH呈阳性，并持续数周。然而，在溶血的初始阶段，尽管存在血红蛋白尿，但在上皮细胞中没有形成可检测到的含铁血黄素。此时，测试可能是阴性的。(3) rous试验，(参考区间)正常人为阴性，(4)高铁血红蛋白白蛋白试验，(应用评价)血管内溶血时血浆中游离血红蛋白大幅增加，血浆中可检测到高铁血红蛋白白蛋白。只有在严重溶血的情况下，Hp和Hx才耗尽，血红素配方和白蛋白结合形成血红素白蛋白。因此，血清中血红素白蛋白的存在是严重溶血的指标。(4)血红素白蛋白试验，第2节红细胞膜缺陷检查及其应用，红细胞直径为6 9 m，呈双层凹面圆盘状。首先，概述，在低渗透性溶液中，血红蛋白逃逸，红细胞留下的完整红细胞膜被称为影子细胞。红细胞膜蛋白占49.3%，脂质占42%，糖类占8%，蛋白质与脂质的比例约为1:1。比值的变化与膜的功能有关。二者在很大程度上决定了膜的物理和化学特性。由任何原因引起的溶血必定有红细胞膜的缺陷或损伤。首先，概述，红细胞膜具有脂双层结构，蛋白质嵌入脂双层并连续形成膜的框架。电镜下观察到红细胞膜有三个暗-亮-暗带。外层含有糖脂、糖蛋白和蛋白质，并具有亲水性。中间层含有磷脂、胆固醇和疏水性蛋白质。内层主要包含蛋白质并且是亲水的。红细胞膜结构，液体镶嵌模型，红细胞膜结构的两个基本特征，膜的不对称性，膜的流动性，膜的组成和内外两层的功能有明显的差异，称为膜不对称性，红细胞膜结构，红细胞膜功能，血型抗原老化抗原， 影响变形能力的因素：膜骨架蛋白组成和功能状态膜脂流动性有利于变形细胞表面积与体积之比血红蛋白的质量和数量膜离子渗透性实验室检查红细胞渗透脆性试验、当红细胞处于不同浓度的低渗透盐溶液中时，水通过红细胞膜进入细胞，当水渗透到一定程度时，红细胞膨胀破裂。 根据红细胞在不同浓度的低渗透盐溶液中的溶血情况，反映了红细胞对低渗透盐溶液的抵抗力。低渗透性盐、低渗透性盐，红细胞对低渗透性的抵抗力与其表面积与体积的比率有关，该比率小，表明红细胞体积已经膨胀，对低渗透性的抵抗力小，渗透脆性增加；另一方面，电阻增加，渗透脆性降低。参考区间简单半定量法：开始溶血：3.8 4.6g/L完全溶血：2.8 3.2g/L，(1)红细胞渗透脆性试验，(2)红细胞孵育渗透脆性试验。孵育处理后，正常人红细胞渗透脆性无明显变化，而细胞膜缺陷或某些酶缺陷的红细胞由于葡萄糖和三磷酸腺苷的快速消耗，脆性明显增加。(2)红细胞孵育渗透脆性试验，(3)红细胞溶血试验及其校正试验。在培养过程中，加入葡萄糖和三磷酸腺苷作为校正物质，观察溶血是否能得到一定程度的校正，这称为校正试验。正常人红细胞不经校正孵育48小时后的溶血率为4.0%，葡萄糖溶血率为1.0%，经三磷酸腺苷校正后的溶血率为290应用评价遗传性球形红细胞增多症的AGLT50明显缩短(1525s)。自身免疫性溶血性贫血、肾衰竭、妊娠和其他AGLT50也可以缩短。(5)酸化血清溶血试验，正常人血清在pH 6.4 pH 6.6酸化，补体激活。PNH患者存在对补体敏感的红细胞，在这种情况下会发生溶血。然而，正常人的红细胞不会溶解。将血清加热至5630分钟以灭活补体后，血清失去溶血作用。本实验是PNH的验证性实验。假阳性和假阴性很少，但是如果补体敏感红细胞由于多次输血而相对减少，则可以发现弱阳性或阴性。当溶血性发作严重时，一些自身免疫性溶血性贫血患者偶尔呈阳性。此时，如果在血清加热破坏补体后，检测结果从阳性变为阴性，那么PNH的诊断更受支持。(6)蔗糖溶血试验：PNH患者由于红细胞膜缺陷对补体敏感。在低亚浓度的蔗糖溶液中，补体与细胞膜的结合增强，导致红细胞膜感觉缺陷(7)血细胞的表型分析，(8)红细胞膜蛋白的电泳分析将制备好的红细胞膜样品进行十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据样品中各种蛋白的相对分子量不同，分离红细胞膜蛋白的电泳图谱，从而显示出每种膜蛋白组分的百分比。与正常红细胞膜蛋白电泳图谱相比，各种红细胞膜蛋白组分的百分比变化很大。或者基于带3蛋白，表达每种膜蛋白含量与带3蛋白的比率。许多先天性和获得性溶血性贫血伴随着红细胞膜蛋白的异常，各种膜缺陷疾病如遗传性球形红细胞增多症降低了收缩蛋白的含量或结构异常。一些血红蛋白疾病，如骨骼蛋白，可能明显异常。(1)遗传性球形红细胞增多症，即遗传性球形红细胞增多症，是一种由红细胞膜蛋白结构异常引起的遗传性溶血性疾病，其特征是外周血中存在更多的小球形红细胞。大多数为常染色体显性遗传，少数常染色体隐性遗传的房协常伴有新的基因突变，研究表明房协有8号染色体短臂缺失。贫血、黄疸和脾肿大是最常见的临床表现。红细胞收缩蛋白聚合位点及其结构区异常，膜结构和功能异常，钠泵功能亢进，钠和水进入细胞并增加，红细胞呈球形，红细胞中的三磷酸腺苷相对缺乏，钙-三磷酸腺苷酶被抑制，钙沉积在膜上，膜的柔韧性降低，红细胞通过脾脏被捕获并在巨噬细胞中被破坏。溶血性贫血发生时，损害不能得到身体的补偿，实验室检查，遗传性球形红细胞增多症，1。血象中血红蛋白和红细胞体积大多正常或略有减少，切片中出现的小球细胞是该病的血液形态学特征；网织红细胞增加，一般为5% 10%，在急性溶血性发作时可增加60% 70%。外周血中有少量未成熟红细胞的多色红细胞增多症。2.骨髓图像中的红细胞增殖旺盛，粒细胞与红细胞的比例降低。红细胞系统主要由中晚期年轻红细胞组成，占核细胞的25% 60%。当再生障碍性危机发生时，骨髓中的红细胞再生低，有核红细胞减少。3.渗透脆性试验红细胞渗透脆性增加4。红细胞膜电泳SDS-PAGE电泳可以获得红细胞膜蛋白组分的百分比，80%的患者可以发现异常。5.红细胞膜蛋白的定量测定绝大多数房协缺乏一种或多种膜蛋白6。应用分子生物学技术，球形红细胞比正常红细胞小、厚、暗，大小均匀，直径较小(6.27.0m)，厚度增加(2.23.4m)。染色后，细胞中央苍白染色区消失，不同患者的小球形红细胞比例差异很大。大多数病人超过10%(比正常人多5%)。诊断和鉴别诊断，HS无具体临床表现和实验室检查，诊断应结合病史、临床表现和实验室检查综合分析。血液涂片中的小球形细胞超过10%，红细胞渗透脆性增加，并有阳性家族史。这种疾病的诊断是可以确定的。注意将其与自身免疫性溶血性贫血引起的继发性球形红细胞增多症相区别，后者是Coombs()。如果Coombs试验多次为阴性，则应进行红细胞膜蛋白分析和成分定量。如有必要，应利用基因序列分析寻找诊断依据，并进行家系调查进行鉴别诊断。(2)遗传性卵圆红细胞增多症是一组由异常红细胞膜蛋白引起的异质性家族遗传性溶血性疾病。其共同特点是外周血中有大量的卵圆形成熟红细胞。HE大多为常染色体显性，少数为常染色体隐性。定义，这种疾病的主要发病机制是膜骨架蛋白异常，其膜c诊断和鉴别诊断，遗传性卵圆红细胞增多症，1。贫血伴有不同程度的血象，隐匿型可以正常。载玻片中椭圆形红细胞的比例超过25%。其形状为椭圆形、椭圆形、杆状或香肠状，椭圆形红细胞的横径与纵径之比小于0.78，硬度增加，中心浅染区消失。2.骨髓造影骨髓中红细胞系统的增殖表现为增生性贫血的骨髓象。3.红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验和自溶血试验大多增加。4.红细胞膜蛋白电泳分析和低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析的异常结果有助于确定膜分子病变。5.分子生物学方法用于检测一些膜蛋白基因突变。根据临床表现、家庭调查和相关实验室检查，大多数病例都可以确诊。如果在没有阳性家族史的情况下，卵圆红细胞超过50%，就可以明确诊断。该病应与缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、骨髓增生异常性贫血、骨髓增生异常综合征、地中海贫血等相鉴别。(3)遗传性口腔红细胞增多症是一种罕见的常染色体显性慢性溶血性贫血。这种疾病的特点是在血玻片上有较多的口腔红细胞，并有不同严重程度的溶血阳性家族史。过敏性紫癜不是单一的疾病，而是一组具有不同发病机制、红细胞形态和临床表现的综合征。定义，在口腔细胞中，钠离子的浓度增加而钾离子的浓度降低，从而将离子泵的负荷增加到610倍，但仍不足以补偿钠和钾的不平衡，导致细胞水肿、肿胀、体积增大和红细胞脆性增加。根据口状红细胞中钠、钾离子和阳离子的总量，水肿型细胞也称为水肿型红细胞增多症。细胞中钠、钾离子和阳离子的总量明显增加，导致水进入细胞，并导致红细胞膨胀成口腔形状。这种类型的细胞渗透脆性增加，变形能力减弱，并在脾脏滞留时被巨噬细胞吞噬破坏。干细胞型又称干细胞性红细胞增多症或脱水性红细胞增多症，由于细胞脱水红细胞边缘出现皱纹或不规则，有时可采取靶向的形式；这种细胞变形性降低，红细胞渗透脆性降低，主要在单核-巨噬细胞系统中被破坏。其他细胞类型，诊断和鉴别诊断，遗传性口腔红细胞增多症，血液切片中的口腔红细胞增多症，高达10%50%。口状红细胞中心的苍白区域是一条狭窄的裂缝，裂缝的中心比两端都窄，而且裂缝的边缘清晰，类似于微微张开的鱼嘴。然而，在湿血药片中，红细胞的双凹面消失了，呈碗状。正常人外周血中也可见少量口腔细胞，一般不到4%。贫血一般较轻，血红蛋白很少低于80g/L，大多数患者网织红细胞增多，约10% 20%；红细胞渗透脆性试验升高，但也正常或降低。自体溶血可以是阳性的，并且可以被葡萄糖或三磷酸腺苷部分纠正。根据临床表现、外周血、口腔红细胞增多症和家族史，一般可作出诊断。然而，它需要与继发性口咽细胞增多症相区别，后者的特征是无溶血、无家族史和除口咽细胞增多症之外的相应疾病。(4)阵发性睡眠性血红蛋白尿，实验室检查，阵发性睡眠性血红蛋白尿，1。血象贫血、阳性或低色素性贫血、网织红细胞增多，可见有核红细胞和红细胞碎片。白细胞和血小板减少症，半数患者表现为全血细胞减少症。2.半数以上的骨髓象患者有活动性三级增生，尤其是红细胞生成。根据疾病状况的变化，不同穿刺部位的增生程度可能明显不同。3.特殊溶血试验(1)溶血依据：尿潜血试验或劳斯试验阳性。(2)补体敏感红细胞存在的基础：蔗糖溶血试验、热溶血试验和a，诊断和鉴别诊断，阵发性睡眠性血红蛋白尿症，1。诊断标准临床表现符合或必须被认为是原发性高血压。(2)有明确的直接和间接证据证明血红蛋白尿或血管内溶血的发生；(3)实验室检查证明补体敏感红细胞群的存在，检测与血细胞表面锚定蛋白相关的两种常见抗原CD55和CD59的表达，是明确的诊断试验。2.鉴别诊断不包括其他溶血性疾病，全血细胞减少症也应与再生障碍性贫血相鉴别。3.如果再生障碍性贫血转化为再生障碍性贫血，或再生障碍性贫血转化为再生障碍性贫血，或两者兼有，则再生障碍性贫血-再生障碍性