病历书写规范ppt课件

病历包括： 1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人履历7、结婚史8、月经生育史9、家族履历10、体格检查(专业状况) 11、辅助检查12、病历摘要13、诊断、一般项目、问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人履历、家族履历。 (一)一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻有无、出身地、民族、部门、职业、住院日、记录日、病史陈述者和信赖度。 病史记述者不是本人时，要注明与患者的关系。 1、名字记录确切，要注意声音和文字的不同，不要引起医疗保险、法律和其他医疗纠纷。 2 .性别可以帮助甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等的论断，女性比男性好发。 3、年龄多病与年龄有一定关系，肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上人群。 必须按照患者的实际年龄填写，不能一概而论地写“孩子”和“成”字。 4 .结婚与否，是判断妊娠、流产、子宫外等不可或缺的。 5、出生地、民族可以了解生活习惯，作为诊断某些疾病的参考。 像长江流域的血吸病一样在东北、陕西等地区的克山病牧区容易患的布氏杆菌病。 6、有职业的职业要写清工作年限，供诊断参考。 例如矿井作业和矿井作业可能与矽肺等有关。 7 .部门(或部门)、现住址也应详细准确。 8 .住院日、病历记录日年、月、日、急诊或严重时应注明分钟。 4、主诉、(2)主诉最明显，是最痛苦的症状和体征，也是患者就诊的主要原因。 主要记录简洁简洁，12句，不得超过20个字。 在反映疾病突出的问题和概况的同时，也诉说了从发生到就诊的时间。 例如腹泻、脓血便是两天。 咽痛，怕冷，发烧两天。 主诉有一些前后时间不同的症状，应在其发生前后排列，如慌忙1年，下肢浮肿5天，咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。 病程长、病情复杂、主要症状不突出时，医生可根据其病史中的主要症状和就诊的主要原因整理记录。 主诉应包括症状、部位和时间。5、现病史、现病史是病史中最重要的部分，应包括从患病开始到本次就诊的整个阶段的发生、发展、演化过程。 主诉上腹部疼痛反复发作，3年，黑便1天。 在现在的疾病中，从3年前首次出现症状时开始，就按其发生顺序进行记述。 主要包括：1.发病情况的发病时间(一般按年、月、日计算，急诊发病者按小时计算)。 发病时的环境、缓急、诱因、原因。 例如，年月日上午下雨后，次日下午突然寒战，约30分钟后发热，咳嗽此外，年月日无任何诱因感到上腹部疼痛，6.现病史，2，主要症状的特征和发展变化情况(2)症状的部位、性质、持续时间和程度等。 以疼痛为例，应该询问疼痛部位是否发散，性质是钝痛、膨胀痛、刺痛、疼痛程度能否忍受、持续性疼痛还是发作性疼痛、发作和间歇性时间等。 像心绞痛一样，胸骨后压迫多的紧缩感和闷痛发散到左肩和左臂，经常在体力劳动时发作。 (2)出现、减轻、加重与时间的关系，如某些发热疾病常常发生时间规律，如肺结核多年来每天下午发热。 (3)症状与发生部位的生理功能关系，如饮食与胃痛、呼吸与胸痛、活动与心悸的关系等。 胃溃疡以饭后30分钟至2小时疼痛为佳，十二指肠溃疡以饭前2小时疼痛为多，吃或喝碱性药物可缓解的胸膜炎常因呼吸或咳嗽而胸痛加剧，心力衰竭常在活动时心悸、气短加重。7、现病史、3、伴有症状的疾病症状特征为主要症状和伴随症状。咳嗽咳痰，发热寒战，常伴腹痛腹泻。 每次疟疾发作都有恶寒和战粟，接着发烧，最后出汗的有三种症状。 患者有2种以上疾病的，应在该病发生前后记述。 另外，应该有某种病但实际上没有出现的重要症状，要听清楚，记录下来。 例如认为是大叶性肺炎患者，应记录未出现锈色痰，病历也无锈色痰，进行鉴别诊断。 4、诊治经过发病后、何时、何地诊治、检查结果如何、用哪种药物、用量、疗效如何。 例如心力衰竭患者是否服用洋地黄类药物，服用量、时间和疗效如何，应简洁记录要点。 5、一般情况下每位患者应听取病后饮食、大便、睡眠中精神体力状态和体重增减等。 8、既往史、既往史是指患者过去的健康和病情。 内容包括： 1、过去的健康状况是健康还是身体弱、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去的疾病时，请按照一定的顺序，注明疾病时间(年、月、日)的诊断名称(加上引号)。 例如，诊断中不能明确记载症状和生命体征、治疗结果、并发症和后遗症。9、系统评审(systemsreview )、(1)传染病的历史，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、赤热、疟疾等。 (2)呼吸系统是否有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短、哮喘等。 (3)循环系统有无心悸、气短、浮肿、心前区痛、紫绀、心率紊乱、高血压等。 (4)消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、吐血、便血、便秘、黄疸等。 (5)泌尿生殖系统有尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿闭或失禁、遗尿、腰痛、(部位、有无绞死或放散)尿道或阴道分泌物、阴茎溃疡等。 (6)造血系统乏力，颜色苍白，鼻血，出血点，淤血斑，淋巴结和肝、脾肿大，骨痛等。 (7)内分泌和代谢紊乱病在热、出汗、食欲异常、消瘦、干渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面是否有变化。 (8)神经系统包括头痛、部位、性质、时间、失眠、困倦、意识障碍、晕厥、痉挛、麻痹、感觉迟钝或过敏、精神障碍、幻听、幻视等。 (9)关节肌肉骨骼系统是否有关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩和颤抖、麻痹、运动限制等。 (10 )有无其他皮肤病(皮疹、瘙痒、脱屑等)，眼科疾病，如视力模糊或障碍等。 耳鼻咽喉科疾病、鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。 现有病史相关的各系统应详细询问。 (11 )手术和外伤的历史必须注明手术和外伤的名称，日期和后遗症的有无，个人的历史(personalhistory )，1 .出生地和居住地的传染病和地方病的关系，如SARS。 2 .生活和饮食习惯烟、酒等嗜好的时间和摄取量。 3、职业和工作条件的职种、环境和疾病的关系等。 4、生活和职业道德艾滋病5、月经历(menstrualhistory )月经初潮年龄、月经周期、月经天数、生理症状、月经量和颜色、末次月经日(LMP )、绝经日、绝经年龄。 6、婚姻生育史：足月生育数-早产数-流产或人流数-生存数。 记录计划生育措施。 7、家族史遗传和传染病史。11、体格检查、体格检查(physicalexamination )概述了体格检查的基本方法的体格检查的注意事项基本检查法视诊(inspection )触疹(palpation ) :浅部和深部触疹法探诊(percussion ) :探诊方法和探诊音听诊(ausculation ) :直接和间接听诊法嗅诊(smelling ).