脓毒血症最新版ppt课件

.,脓毒血症sepsis,.,一、定义,脓毒血症（sepsis）：是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起全身炎症反应综合征（SIRS），并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,.,二、脓毒症的相关定义：,SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎症反应综合征(SIRS)脓毒症“sepsis”一词来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”。是指由感染引发的SIRS,总结为机体对感染的全身性反应严重脓毒血症：脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态脓毒性休克（septicshock）：脓毒症伴发经早期液体复苏后难以纠正的低血压MODS:机体在遭受严重感染等急性应激性损害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征感染-SIRS-SEPSIS-重症SEPSIS-SEPTICSHOCK-MODS,.,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症反应（SIRS）可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,.,三、五次关于脓毒症的重要会议,1991芝加哥会议2001华盛顿会议2002巴塞罗那会议2004新奥尔良会议2008sepsisguideline,美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识，对sepsis及其相关名词术语作出明确定义，推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准,美国华盛顿“国际脓毒症”会议，在明确sepsis定义的基础上，起草了严重感染和感染性休克指南,巴塞罗那宣言目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。拯救脓毒症运动(SSC)开始SSC（SurvivingSepsisCampaign）,重新讨论严重脓毒症和感染性休克治疗指南。指南强调病因治疗，忽视整体治疗，于2004年发表在CareMed杂志上,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现，其发生与否及轻重程度取决于机体的反应性。,.,四、流行病学,美国：750,000例严重脓毒症/年，病死率约29%欧洲（SOAP）：ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%法国：1979年83/10万，2000年240/10万19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降，但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果。,AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54,.,四、流行病学,.,五、sepsis的诊断：,SIRS+组织低灌注与休克+脏器功能障碍或衰竭SIRS的诊断依据：T38或36P90次分R20次/分或过度通气PaCO232mmHgWBC12.0109/L或4mmol/L的患者立即开始液体复苏复苏目标1CCVP8-12mmHg平均动脉压65mmHg（应用缩血管药物）尿量0.5ml/kgh中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉65%如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值2C考虑进一步补液；输注浓缩红细胞以达到红细胞压积30%和/或开始注射多巴酚丁胺，最大剂量20ugkg-1min-1推荐晶体液用于初始复苏治疗1B当需要大量晶体液时建议应用白蛋白2C,脓毒症指南，2012,.,感染的诊断与控制,抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用(45min内完成送检)1C获取两次或以上的血培养1C1份经皮穿刺留取，1份经逐个血导管留取，除非导管为近期（48h）留置，不同部位的血培养应同时留取。及时的影像学检查，以确定潜在感染灶，一旦明确，及时采集病原学标本影像学和细菌培养技术：对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能致病微生物的确立：早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验,脓毒症指南，2012,.,感染的诊断与控制,在确诊严重脓毒症1C和脓毒性休克1B1h内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择可能覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的广谱抗生素，并保证充分的组织穿透浓度1B每天重新评估抗生素是否有降级可能，以防止出现细菌耐药，减少药物毒性并降低费用1B抗生素疗程限制在7-10天2C建议对病毒源性的患者尽早进行抗病毒治疗2C如果可行的话，在确诊12h内采取措施控制传染源1C如果血管内通路装置是可能的感染源，应在建立其他血管通路后立即拔除UG,脓毒症指南，2012,.,血流动力学的处理,初始应用血管升压药维持MAP65mmHg1C去甲肾上腺素：作为首选血管升压药物1B肾上腺素：为优先替代选择（加用或替代）2B不采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗1A所有应用血管活性药物的患者在可能的情况下尽早放置动脉导管进行有创血压监测UG在心脏充盈压升高或低心排血量提示心功能不全，或者尽管循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象时，推荐使用多巴酚丁胺1C多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高,脓毒症指南，2012,.,成分输血,HB50109/L）,脓毒症指南，2012,.,血糖控制,建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平10mmol/L开始使用胰岛素，确定上限目标血糖10mmol/L而非6.0mmol/L1A相关研究表明：研究两组目标血糖值分别为4.56.1mmol/L和39度才抽血而错过时机选择什么工具进行抽血？1、一次性注射器抽血：需更换针头后方能将血标本注入血培养瓶。2、一次性采血针抽血：可直接接血培养瓶（不需要更换针头）成人8-10ml，儿童1-5ml,.,血培养的采集,1、查看医嘱与条码号是否正确2、明确患者需作的检查项目，决定采血量及采血管3、明确需作检查项目的注意事项4、个人准备：六步洗手法清洗双手，戴口罩,1、评估患者局部皮肤及血管情况。2、解释操作目的，取得患者配合。,手消毒液、皮肤消毒剂、手套、止血带、垫巾、血培养瓶、棉签、内铺清洁治疗巾的治疗盘、一次性采血针（注射器）、锐器盒、垃圾桶,用物准备,.,血培养的采集流程,选择合适静脉，充分暴露戴手套扎止血带，以穿刺点为中心直径5cm消毒待干，血培养瓶盖从中心消毒至边缘，进针见回血,注射器采血,采血针采血,.,血培养的采集,相同方法进行另一侧肢体相同部位的采血,轻轻颠倒混匀