房颤的现代治疗-蒋文平.ppt

房颤现代治疗,一.定义,房颤（AF）：1.心房失去整体收缩2.失去窦性P波，代之不规则快速F波3.RR绝对不齐,房扑(AFL)：1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表现2:1房室传导阻滞，心室率为150次/分，也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导(2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位线，、avF扑动扑动波倒置，V1导联F波直立,2.不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起(1)房率300次/分，房室传导不规则，在房室结可表现二个水平阻滞，高位房室结呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞(2)心电图、aVF导联F波直立，V1导联倒置(3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返环，使F波波形、频率不规则。,房速：1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加，房触发活性引起2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率160次/分3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快(250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口,二.分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：,1.孤立性AF(LoneAF)(1)年龄60岁者不要称孤立性AF(2)左房已扩大或长期AF，心室率快，心脏已重构，超声结构上已有改变，即使无病因可查，也不要用孤立性AF的名称(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞者，也不用孤立性AF名称,3.非瓣膜病AF限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF4.复发性AF(1)指反复发作2次或2次以上的AF(2)它可以呈阵发性的或持续性的,5.阵发性AF(Paroxysm)(1)指自限性复发性AF(2)通常在24h内自动转复(3)一般不超过7天自动转复(4)1次发作/1月内称为频发6.持续性AF(Persistent)(1)AF持续1年以内(2)用药物或电可转成窦性,7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已没有复律指征(3)患者终生维持AF8.AF复发(1)指AF至少维持30秒(2)与病因无关(不论原因是否可逆),三.流行病学,1.AF意义(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升,2.流行病调查(1)在一般人群中AF发生率占0.4%(2)随年龄增长，AF发生率上升60岁以下者，AF发生率6%(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后(4)AF男性多于女性(5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升,四.预后(脑卒中发生率),1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无AF者2.每6个中风病人中有一个病人是AF3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率7%/年4.Framingham心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中危险性高出5倍,5.法国ALFA研究，AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍,五.病理生理机制,1.AF病人心房病理解剖(1)持续性AF的心房显出有结构异常(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成不应期非均质性(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征(4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果(5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果,2.AF机制(1)灶性起源AF常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF,(2)多波阵学说心房除极波阵经心房传布分成自我维持的几个子波子波数取决于心房不同部位不应期、传导速度和心肌数量这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序、随机的，现证明在空间是有序的,3.AF心室反应(1)AF经AVN传导AVN有自身传导限制，心室率不至于太快(2)AF经旁道传导旁道为心肌组织对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常,4.AF对血液动力学影响(1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈(2)不规则心室反应，影响SV(3)快速心室率，SV减少因此AF者CO、BP,5.AF对心脏影响(1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影响，诱发心房心肌病，造成难以复律(2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病，减慢心室率可逆转心肌病变(3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关心肌能量耗竭心肌缺血钙调节异常心肌重构但实际机制还不清楚,6.血栓形成机制(1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩)LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对比(SEC)在食管超声Doppler上显示最清楚LAA血流速度，SRAFLAF，因此AFL左房血栓比AF少,(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可(3)临床治疗是基于AF48h就有心房血栓形成的假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早(4)在AF转复中观察到LA/LAA异常，也提供了AF转复前后数周的抗凝依据(5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%,六.治疗,.控制心律1.目的：缓解症状预防栓塞避免发生心肌病,2.AF转复(1)常用电复律(2)立即转律的指征急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加,3.药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用,4.药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(后祥)(4)药物转律宜在医院后进行,5.电转复律(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j,(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%,AF、AFL药物复律随机研究,药物心律、时程效果副作用地搞辛/安慰剂AF7d16h内AFSR51%(D)、46%(P)小无差异，HR105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米AF/AFL(80%48h)AF/AFLSR30min内50%(艾)低血压12%(维)，二者HR30%奎尼丁/索他洛尔AF7dAFSR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔2.5-5mg/kg2min5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可给到3剂NA=notapplicable,7.AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb400mg/d7天,8.推荐用于AF控制心室率的药物药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉A艾司洛尔静脉A异搏定静脉/口服ABBs静脉/口服B地高辛静脉/口服aB,9.非药物AF控制心室率AVN消融+起搏治疗,III.血栓栓塞治疗1.流行病学调查(1)AF中风发生率与并存心血管病有关(2)孤立性AF中风发生率1.3%/年(3)Framingham研究，孤立性AF随访11年其中有高血压、心脏扩大者，中风发生率28.2%无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8%(4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别为3.2%、3.3%(5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括：HF、年龄、高血压、糖尿病(6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率10-12%，即使应用抗血栓治疗,2.超声在危险分层中作用(1)AF+LV功能不全是中风独立危险因素LA大小在预示缺血事件中意义不大(2)TEE上危险指标LA/LAA有血栓，LAA流速降低LAA有自发超声对比(自发浑浊显影)(SEC),3.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄75岁年龄65-75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史AF研究65岁65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病*StrokePreventioninAtrialFibrillation,4.基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别90%)(3)清除可预测(1-2次/天皮下给药)(4)剂量根据体重测算(无需检测)(5)诱发血小板减少比肝素少(6)在院外可自身给药,9.阿司匹林(1)有效性比口服抗凝剂小(2)用于高血压病和糖尿病AF较有效