床边血液滤过.ppt

血液净化,张琳,血液净化,把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液治疗疾病的目的,临床常用持续血液净化技术方式,持续性动静脉血液滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA),血液净化溶质清除原理,弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂大分子免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物中分子胆红素维生素尿素氮小分子肌酐糖电解质水,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂大分子免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物中分子胆红素维生素尿素氮小分子肌酐糖电解质水,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂大分子免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物中分子胆红素维生素尿素氮小分子肌酐糖电解质水,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂大分子免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物中分子胆红素维生素尿素氮小分子肌酐糖电解质水,持续静脉-静脉性血液滤过,CVVH,原理,血液滤过对流：在压力的作用下，溶质随溶液作同方向运动。压力：膜两侧的压力差。分子量、浓度梯度不影响溶质的运动。,原理,血液滤过是：模仿肾脏的工作肾脏主要的工作肾小球滤过肾小管重吸收和再分泌内分泌功能,原理,肾小球滤过血液经入球小动脉，进入毛细血管从，在动脉压的作用下，产生滤过作用。产生的滤过液：即原尿肾小管重吸收和再分泌对原尿进行处理的过程,肾小球工作原理,原理,模仿肾小球的工作原理将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出。,血液滤过（Hemofiltration，HF）是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。,血液滤过的工作原理,血管通路的建立,直接动、静脉血管穿刺中心静脉置管：单针双腔管,血管通路的建立,中心静脉置管的部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉,抗凝剂的使用,应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量,前置换,后置换,治疗参数的设置和调整,置换液输入途径后置换：效率高，但较前置换易发生凝血，堵塞滤器。前置换：效率较后置换低，不易发生凝血。,治疗参数的设置和调整,血流量从体内引血的速度。对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节。血流量在一定程度上决定置换量。100-200ml/min,治疗参数的设置和调整,置换量置换液进入体内的速度。是持续性血液净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质的清除。决定治疗的效果。根据血流量和治疗的需要来决定。,治疗参数的设置和调整,超滤量清除体内液体的速度。根据患者液体平衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定。,置换液的配置,置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、钠、钾、钙、镁、碳酸氢等。原则上根据细胞外液的成分来配置。根据病人具体情况加以调整。,治疗过程中的监测,心率血压酸碱、电解质较易发生紊乱，须密切监测。凝血功能,治疗过程中的监测,PA（动脉压）PV（静脉压）PBE（滤前压）PD1（补液压）PD2（超滤压）TMP（跨膜压）跨膜压（TMP)不能直接测出，是计算出的TMP1/2(PBE+PV)-PD2,常见的报警,动脉压过低（原因）血流量太大；管路扭折中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁报警设置不当,常见的报警,动脉压过低（处理）调整血流量检查管路检查和调整置管,镇静重新设置报警范围,常见的报警,静脉压过高（原因）血流量太大；管路扭折中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁报警设置不当,常见的报警,静脉压过高（处理）调整血流量检查管路检查和调整置管，镇静重新设置报警范围,常见的报警,静脉压过低（原因）血流量太小管路接头脱落、分离压力保护罩或液面调节系统有漏,常见的报警,静脉压过低（处理）调整血流检查管路检查压力保护罩或液面调节系统,常见的报警,滤前压过高（原因）血流量太大前置换量太大管路扭折滤器有凝血,常见的报警,滤前压过高（处理）调整血流量调整前置换量检查管路增加抗凝剂用量或更换滤器,常见的报警,跨膜压过高（原因）置换量太大滤器效能降低,常见的报警,跨膜压过高（处理）调整置换量更换滤器或增加抗凝剂,并发症,技术并发症临床并发症,技术并发症,血管通路血流不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失,临床并发症,出血与血栓感染和败血症过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压、低血容量清除药物所至的并发症,缺点,需要连续监护，工作量增多需要连续使用抗凝剂病人需要制动费用大,病例分析,3B-5床崔桂敏女67岁2013年10月23日入院主要诊断：心功能不全,现病史,3年前开始出现间断胸闷、喘憋，活动后及夜间发作，伴心悸、双下肢水肿，活动耐量逐渐下降，外院诊为“心功能不全”，间断口服药物治疗。3天前无明显诱因上述症状再发，呼吸困难不能平卧，伴双下肢水肿，于外院住院治疗，无明显好转，遂就诊于我院急诊，以“心功能不全”收入CCU。,既往史,高血压病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病周围神经病变5年。,目前情况,目前饮食、睡眠、大便均正常,目前治疗,特级护理心电监护持续吸氧保留尿管,目前治疗,阿司匹林肠溶片100mgQD阿魏酸哌嗪100mgTID尿毒清颗粒（自备）1袋TID碳酸氢钠1gTID药用碳片900mgTID,目前治疗,托拉塞米20mgBID盐酸氨溴索30mgTID人血白蛋白10gQD,特