预防医学-职业健康监护与职业病管理

KUNMINGMEDICALUNIVERSITYSCHOOLOFPUBLICHEALTH,姚树祥,昆明医学院公共卫生学院环境卫生与职业医学系电话-mail:yaosx163,KUNMINGMEDICALUNIVERSITYSCHOOLOFPUBLICHEALTH,预防医学,第十五章职业卫生服务与职业病管理第一节职业性有害因素第二节职业卫生技术服务第三节职业人群健康监护第四节职业病管理,第三节职业人群健康监护,健康监护概念,通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。healthsurveillance-是对职业人群的健康状况进行各种检查，了解并掌握人群健康状况，早期发现工人健康损害征象的一种健康监控方法和过程。,职业健康监护的作用,1.监视职业病及工作有关疾病在人群、不同行业及不同地区之间发生、发展规律。2.掌握职业危害因素对健康危害的程度。3.鉴定新的职业危害、职业性有害因素和可能接受危害的人群，并进行目标干预。4.评价防护和干预效果，为制订、修订卫生标准及采取进一步控制措施提供科学依据，达到一级预防目的。,健康监护的内容,1.接触控制：职业性有害因素的环境监测、接触评定2.医学检查：就业前和定期的健康检查、健康筛检、职工工伤与职业病致残的劳动能力鉴定3.信息管理,职业健康检查包括4项,1.上岗前健康检查2.在岗期间（定期）健康检查3.离岗时健康检查4.事故性应急的健康检查,1.就业前健康检查（pre-employmenthealthexamination）：指用人单位对准备从事某种作业人员在参加工作以前进行的健康检查。,1.就业前健康检查的目的：在于掌握其作业人员就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌症，防止接触劳动环境中的有害因素而使原有疾病加重，或对某种有害因素敏感而容易发生职业病。例如：患有活动性肺结核和其他严重的呼吸系统疾病者不能从事接触粉尘的作业；有听觉器官缺陷者不宜参加接触噪声的工作；患有血液系统疾病者不应从事接触苯的作业。,2.定期健康检查（periodicalhealthexamination）：指用人单位按一定时间间隔对已从事某种作业的工人的健康状况进行检查。,2.定期健康检查的目的：是及时发现职业性有害因素对职业人群健康损害和健康影响，对作业者进行动态健康观察，从而使作业者得到及时治疗或适当的保护措施，对作业环境中职业性有害因素能及时采取预防措施，防止新的病例继续出现。同时为生产环境的防护措施效果评价提供资料。,3.离岗或转岗时体格检查,定义：指职工调离当前工作岗位或改换为当前工作岗位前所进行的检查。目的：掌握职工在离岗或转岗时，职业性有害因素对其健康的有无损害或可疑征象，为离岗从事新工作的职工和接受职工新工作的业主提供健康与否的基础资料。,4.职业病的健康筛检,定义：指应用医学检查及医学实验对群体进行筛选性医学检查。目的：早期发现病人，早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他初级预防措施效果；根据毒理学和其他研究成果，发现过去没有认识的可疑的健康危害，并建议进一步确诊的必要性。,4.职业病的健康筛检,原则：所要检查的目标疾病在没有临床症状之前有临床前期存在，并可以通过医学检查得到认定，在采取有效的干预措施或治疗措施后对疾病的发展可以产生影响。所用的检查方法必须具备的条件：要有足够的灵敏性和特异性；其次是检查方法简单无副作用，受检人群可以接受，其方法要标准化、具有一致性、准确性和可重复性；筛检经费预算合理，可以实施。,职业健康监护信息管理,要求：从组织实施、体检报告的形成以及筛检职业病患者等操作程序化、规范化和信息化。1.健康监护档案2.健康状况分析,职业健康监护信息管理,（1）评价方法：个体评价、群体评价（2）常用指标发病率（%）、检出率（%）、受检率（%）患病率（%）疾病构成比（%）平均发病工龄平均病程期限病死率病伤缺勤率,职业病管理已由传统的行政管理、经验管理转向依法监督管理。各级政府卫生行政部门是管理主体，它依据有关职业卫生法规的授权，对公民、法人和其他组织遵守职业卫生法规的情况进行监督检查，对违反职业卫生法规、危害职业人群健康的行为追究法律责任。,一、职业病概念当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体所能代偿的限度时，其所造成的功能性或器质性病理改变，并出现相应的临床征象，影响健康和劳动能力，这类疾病通称职业病。,理解职业病的概念要抓住两个要点：由职业有害因素引起，疾病与病因有直接的因果关联。不同的职业有害因素引起不同种类的职业病，如职业肿瘤中的肺癌由于职业有害因素种类不同分别有5种。：由政府所规定（职业病目录）具有立法意义。各国的职业病名单不尽相同。,由于社会制度、经济条件和科技水平以及诊断、医疗技术水平不同，各国都规定了各自的职业病名单，并用法令的形式确定下来，即立法意义上的“法定职业病”。,中华人民共和国职业病防治法将职业病定义为：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。,疾病纳入国家职业病范围的依据,1、涉及人群广范例如尘肺2、对人体健康危害程度严重例如尘肺3、国家科技水平的高低和国家经济水平的高低,目前在用的职业卫生法规主要为行政法规和地方法规，主要有三类，即：（1）国务院颁布的有关法规，有防尘防毒，尘肺病防治，女工劳动保护条例，决定或规定等；（2）国务院卫生行政部门或有关部门联合颁布的规章。如劳动卫生标准、职业病诊断标准、健康监护规定、职业病管理办法等；（3）省级政府或人大颁布的法规或规章。,二、职业病种类2002年4月18日，我国卫生部、劳动保障部印发的2002卫法监发108号文件关于印发的通知中规定，我国的法定职业病共分为10大类115个病种。,包括：（1）尘肺13种、（2）职业性放射性疾病11种、（3）职业中毒56种、（4）物理因素所致职业病5种、（5）生物因素所致职业病3种、（6）职业性皮肤病8种、（7）职业性眼病3种、（8）职业性耳鼻喉口腔疾病3种、（9）职业性肿瘤8种、（10）其他职业性5种。其中包括化学灼伤等工伤事故。,法定职业病的种类（一）尘肺尘肺（pneumoconiosis）是指在工农业生产过程中，长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。尘肺是我国的职业病中对工人健康危害最为严重的一种疾病，据统计，尘肺病例约占职业病患者总数的近三分之二。我国现在接尘工人近两千多万，每年新增尘肺一万例，可谓是世界之最。尘肺按其病因不同又分为5类：,1、矽肺（silicosis）在生产过程中长期吸入含有游离二氧化硅粉尘而引起的以肺纤维化为主的疾病。2、硅酸盐肺(silicatosis)长期吸入含有结合状态的二氧化硅的粉尘所引起的尘肺，如石棉肺、滑石肺、云母肺等。3、炭尘肺(carbonpneumoconiosis)长期吸入煤、石墨、碳黑、活性炭等粉尘引起的尘肺。4、混合性尘肺(mixeddustpneumoconiosis)长期吸入含有游离二氧化硅和其它物质的混合性粉尘（如煤矽肺、铁矽肺等）所致的尘肺，。5、其它尘肺长期吸入铝及其氧化物引起的铝尘肺，或长期吸入电焊烟尘所引起的电焊工尘肺等。上述各类尘肺中，以矽肺、石棉肺、煤矽肺较常见，危害性则以矽肺最为严重。,采煤,冲击式钻孔,破碎,运输材料,砂岩抛光,妇女儿童进行粉尘作业,石材切割抛光,切割砂岩产生石英粉尘,石棉纤维,出料产生粉尘,面粉（可致哮喘）,矽肺大体标本,正常肺组织,显微镜下矽结节,显微镜下矽结节,显微镜下矽结节,矽肺肉眼观：1体积增大、切面见灰黄色黄豆大小结节、周围是致密的纤维组织2切面呈黑色、见粟粒大小结节、肺门淋巴结肿大,1,2,肺脏近肺膜处，肺组织高度饱满，含气增多,（二）职业性放射性疾病,指由一定剂量的电离辐射作用于人体所引起的全身性或局部性放射损伤，临床上分为急性、亚急性和慢性放射性放射病。主要种类：1外照射急性放射病2内照射放射病（大量放射性核素进入体内引起）主要临床类型：（1）骨髓型骨髓造血系统损伤，白细胞减少感染性出血（2）胃肠型频繁呕吐，腹泻，水样大便，血样便而导致失水（3）脑型病人精神萎靡，意识障碍，共济失调，抽搐休克,（三）职业中毒,劳动者在生产过程中接触化学毒物所致的疾病状态称职业中毒职业中毒在职业病中约占20%,是我国重点防治的职业病。临床类型（1）急性中毒：毒物短时间内大量进入体内引起的中毒，如急性苯中毒，氯气中毒（2）慢性中毒：毒物少量、长期进入体内引起的中毒，如慢性铅中毒，锰中毒,（四）物理因素所致职业病,人在高气温、低气温和异常气压等不良气象条件下从事劳动，机体不同器官，系统的功能也发生相应的生理性变动，但人体对气温，气压的适应性变化也有一定的范围，超过这一范围则可致疾病。例如：高气温（气温过高，长时间超过35）可引起中暑高气压环境向较低气压时如减压过快，可引起减压病（潜水作业、沉箱作业）,（五）生物因素所致的职业病,又称为职业性传染病，目前我国有三种法定职业性传染病(1)职业性炭疽病:由炭疽杆菌所致的人畜共患急性传染病，主要侵犯食草动物，如牛、羊等，职业人群因接触病畜，被污染的皮毛及畜产品等受感染而发病（2）职业性布氏杆菌病：本病为布氏杆菌所致人畜产品等受感染而发病，病畜是本病主要传染源，我国以羊为主，牛次之。（3）职业性森林脑炎：又名蜱抟脑炎，由森林脑炎病毒经硬蜱吸血传播，蜱为一种吸血昆虫，既是传播媒介，又是储存宿主。,（六）职业性皮肤病,是职业病中较为常见的一类疾病，因为人体的皮肤是化学物质最直接，最经常的接触部位，所以人体的皮肤也是最容易受到损害的部位，常见的职业性皮肤病主要有下列化学物质引起(1)煤焦油和煤焦沥青（2）石油及分馏产品（3）橡胶业中添加剂，助剂（如苯二酚）（4）金属及其化合物：如铬、镍、铍等（5）合成树脂：如环氧树脂、酚醛树脂,(七)职业性眼病,常见的职业性眼病主要有以下几种(1)TNT三硝基甲苯中毒性白内障（2）微波白内障（3）紫外线白内障、电光性眼炎（4）电离辐射白内障（5）酸、碱化学性腐蚀性眼损伤,（八）职业性耳鼻喉口腔疾病,噪声性耳聋高气压性损伤性中耳炎盐酸、硫酸等各种酸雾所引起的职业性牙酸蚀病,（九）职业性肿瘤,在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患某种特定肿瘤称职业性肿瘤。能引起职业肿瘤的致病因素主要有：化学物如苯所致白血病物理性的电离辐射肺癌、皮肤癌生物因素黄曲霉毒素B1所致肝癌,（十）其它职业病,金属烟雾热铬、镍、铍引起职业性哮喘氯气引起甲苯二异氰酸脂棉尘病煤矿井下工人滑囊炎我国主要的职业病：尘肺、职业中毒、物理因素所致的噪声聋、中暑。2000年调查显示：尘肺占77.7%、职业中毒占16.9%、其他职业病占5.4%,如果职业因素不是疾病发生和发展的唯一直接因素，而是诸多因素之一；并且职业因素影响了健康，促使潜在的疾病显露或加重已有疾病的病情；然而，通过控制有关职业因素，改善生产劳动环境，可使所患疾病得到控制或缓解，这类疾病称为工作有关疾病。,常见的工作有关疾病有：矿工的消化性溃疡；建筑工的肌肉骨骼疾病（如腰背痛）；与职业有关的肺部疾病等。工作有关疾病应与职业病相区别。,工作有关疾病（职业性多发病）,工作有关疾病与职业病相比，具有三个特点：（1）职业因素是该病发生和发展的诸多因素之一，但不是唯一的直接因素；（2）职业因素影响了健康，从而促使潜在的疾病显露或加重已有疾病的病情；（3）通过控制和改善劳动条件，可使所患疾病得到控制或缓解。常见的工作有关疾病有：矿工的消化性溃疡；建筑工的肌肉骨骼疾病(如腰背痛)；与职业有关的肺部疾病等。,三、职业病的特点1、病因明确，为职业性有害因素所引起，控制病因或作用条件，可消除或减少职业病的发生。如铅中毒：控制和降底车间空气中的铅浓度小于0.03mg/m可以减少和消除铅中毒的发生。,2、病因与疾病之间一般存在接触水平-效应关系，致病因素大多是可检测和识别的。具有剂量反应关系，是国家制定职业卫生标准（职业接触限值）的重要依据，只要控制职业接触的水平低于某一剂量（职业接触限值）就可以保护大多数劳动者。如车间空气中铅烟、铅尘的浓度越小，工人血铅、尿铅的含量就越低，发生职业性铅中毒的机率就越低。,3、群体发病，在接触同种职业性有害因素的人群中常有一定的发病率，很少只出现个别病人。4、早期诊断、及时合理处理，预后、康复效果较好。大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现愈晚，治疗效果也愈差。,5、重在预防，除职业性传染病外，治疗个体无助于控制人群发病。,可预防而难以治疗：重在预防从源头控制和减少职业性有害因素、限制其作用条件人为性：规范用工行为，规范作业行为,从职业病的特点来看，可以说职业病是一种人为的疾病，它的发生率与患病率的高低，反映着一个国家医疗预防工作的水平。,四、职业病致病条件职业性病损是由职业性有害因素引发的，但这些因素是否一定使接触者（机体）产生职业性病损，还取决于若干作用条件。只有当职业性有害因素、作用条件和接触者个体特征三者连在一起，符合一般疾病的致病模式，才能造成职业性病损。,1、职业性有害因素其理化性质和作用部位与发生职业病密切相关。物理性有害因素的特定物理参数，如温度，声音和电磁辐射的能量或强度等决定其对人体的危害性以及危害程度。如噪声对人体听力的损伤，取决于噪声的强度和频率；电磁辐射波长决定于其透入组织的深度和危害性。,化学性毒物的化学结构决定其毒作用的性质，理化性质对于它在外环境中的稳定性，进入机体的机会，在体内的代谢转化过程有重要影响，进而影响毒作用。如汽油和二硫化碳具有明显的脂溶性，对神经组织有密切亲和作用，因此首先损害神经系统等。心理因素亦可成为病因，在职业医学中不应忽视。,2、作用条件接触强度（指接触浓度或水平）、接触时间、接触途径等决定职业性有害因素作用于机体的量，当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体所能代偿的限度时造成职业性病损。,3、个体危险因素不同个体在同一作业条件下发生职业性病损的机会和程度有一定的差别，有一些因素使机体对职业性有害因素较易感，这些因素称为个体危险因素；存在这些因素的个体，称为易感者或高危人群。,1）遗传因素：患有某些遗传性疾病或存在遗传缺陷（变异）的职业人群，如先天性缺乏某些代谢酶或者由于代谢酶的多态性变异，就会形成对某些毒物的高易感性。,2）年龄和性别差异：妇女、未成年人和老年工人对某些职业性有害因素作用易感，妇女从事接触职业性有害因素的工作对胎儿、乳儿有影响。,3）营养不良：不合理膳食结构，可致机体抵抗力降低。如维生素A缺乏可影响内质网结构，使混合功能氧化酶活性受损；膳食中蛋白质的质和量不足，将影响一系列酶的生物合成或活性，改变化合物在体内的代谢速率，或出现异常的毒性反应。,4）其他疾病：如肾功能不全者，影响毒物排泄，肝病影响对毒物解毒功能等。,5）文化水平和生活方式：如缺乏卫生及自我保护意识，以及吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼等。均能增加职业性有害因素的致病机会和程度。,充分识别和评价各种职业性有害因素及其作用条件，以及个体特征，并针对三者之间的内在联系，采取措施，阻断其因果链，才能预防职业性病损的发生。,致病模式,职业有害因素决定致病性质个体特征决定易感程度作用条件决定暴露程度,职业性有害因素致病模式,五、职业病的诊断管理,职业病防治法对职业病诊断的依据和标准、职业病鉴定的组织与鉴定行为、用人单位在职业病诊断与鉴定期间的法律义务、职业病报告以及职业病病人的待遇等，都做出了详细规定。,职业病的管理主要涉及职业病诊断管理、职业病报告管理及职业病患者的治疗与康复、处理办法等内容。职业病防治法规定，职业病诊断应当由省级以上政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担，这就是实行必要的准入制度；,职业病的诊断与处理,职业病诊断诊断机构条件具有医疗机构执业许可的医疗卫生机构经省级以上卫生行政部门批准具有职业病诊断资格诊断人员条件执业医师依法取得职业病诊断资格,职业病诊断管理职业病诊断与一般疾病的诊断有很大的区别，职业病诊断政策性很强、技术要求高，是一项严肃的工作。必须由各级政府卫生行政部门认定的专门医疗卫生机构进行。采取（诊断小组）集体讨论、诊断的方式。进行诊断时，劳动者本人或用人单位必须提供详细的职业接触史和现场劳动卫生学资料，诊断小组应遵循职业病诊断原则进行诊断。,1、职业病诊断资质（1）职业病诊断机构：职业病诊断应当由省级人民政府卫生行政部门批准的取得职业病诊断资格的医疗卫生机构承担。从事职业病诊断的医疗卫生机构必须具备以下条件：持有医疗机构执业许可证；具备与所开展职业病诊断项目相适应的医疗卫生技术人员；具备与所开展职业病诊断项目相适应的仪器、设备，具有健全的职业病诊断质量管理制度。,（2）职业病诊断医师：取得省级人民政府卫生行政部门颁发的资格证书，并具备以下条件：具有执业医师资格；具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；从事职业病防治工作5年以上；熟悉工作场所职业病危害防治专业知识及其管理；经省级人民政府卫生行政部门指定的机构培训、考核合格。,2、职业病诊断程序（1）劳动者或用人单位提出诊断申请：申请时，应当提供以下资料：职业史、既往史书面材料；职业健康监护档案资料复印件；职业健康检查结果；作业场所历年职业卫生监测资料；接尘者应提交最近一次X线胸片和报关单；诊断机构要求提供的其他有关材料。,（2）受理：所提供材料审核符合要求的，予以受理；不符合要求的应当通知当事人予以补正。（3）现场调查取证：在职业病诊断过程中，除劳动者或用人单位提供的资料外，必要时，诊断机构要深入现场，针对诊断中的疑点进行取证。,（4）诊断：为了保证职业病诊断机构作出的诊断科学、客观、公正，承担职业病诊断的医疗卫生机构在进行职业病诊断时要有3名或3名以上单数的取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。参加诊断的职业卫生医师应当遵循职业病诊断原则，按照职业病诊断标准，提出诊断意见。,最后由职业病诊断机构出具职业病诊断证明书。职业病诊断证明书必须由参与职业病诊断的医师共同署名，并便于明确诊断责任，同时必须经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核并加盖诊断机构公章，以确保诊断证明书的法律效力，并明确作出诊断的医疗卫生机构及诊断医师应承担的法律责任。,3、职业病诊断原则（1）职业史：是职业病诊断的重要前提。应详细询问患者现职工种、工龄、接触有害因素的种类、程度和时间、生产劳动方式、防护措施；既往工作经历，包括部队服役史、再就业史、打工史及兼职史等，以便判断患者接触毒物的机会和程度。,（2）职业卫生现场调查与危害评价：了解患者所在岗位的生产工艺过程、劳动过程、职业病防护设施运转状态及个人防护用品佩戴情况；同一作业场所其他工人是否受到伤害或有类似表现；工作场所毒物检测与分析。对一些职业危害接触很明确的疑似病人，接触毒物量的多少、接触时间的长短、现场危害调查及评价资料均是明确诊断的第一手必备资料。,（3）临床表现、医学检查及实验室检查临床表现包括患者的主诉症状及体征检查，鉴定患者受职业性有害因素损害的后果及其病情程度。应当收集的资料有：疾病史，临床症状和体征，常规化验、生化检查及其其他辅助检查，活体组织检查等资料。,分析判断病人的临床表现与职业病有害因素的危害作用是否相符；疾病严重程度与接触有害因素的浓度（强度）是否一致；职业病发病规律与接触有害因素的时间、顺序、方式是否相符；病人发病过程和（或）病情进展出现的临床表现，与拟诊疾病的规律是否相符。,对一时不能确诊的可疑职业病，须随访观察，定期复查。没有证据否定职业病有害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他疾病因素后，应当诊断为职业病。,职业病患者的临床表现，有些是特异性的、有些是非特异的，如：铅中毒引起的腹绞痛就是典型的临床表现。患者的医学检查，除一般的实验室检查外，另有一些特异性检查项目，如：血铅、尿铅的测定，均对职业病的临床诊断具有参考价值。,确定职业病必须具备五个条件：（1）患者必须与用人单位存在实际上的劳动雇佣关系，而用人单位必须有工商营业执照（包括个体经济组织）。例如因王某未办理工商营业执照，私自刻石碑出售，而李某长期为王某干活，得了尘肺病，李某就不能定为职业病；,（2）必须是在从事职业活动的过程中产生的。如大家都知道的四川省油田井喷事故，百余名当地老乡硫化氢中毒身亡，因不是从事开采油田这项工作，只能认定为意外伤害事故，不能定为职业病；,（3）必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质等职业病危害因素而引起的。如某人得了再生障碍性贫血，生产中虽接触到一些粉尘，但粉尘不能引起再生障碍性贫血，因此也不能定为职业病；,（4）必须是国家公布的职业病名单内的，可见职业病目录。如有些人长期在计算机前操作，感觉全身乏力，视觉疲劳，腰酸背疼等，但因其未列入职业病目录，因此不能算是职业病；,（5）必须符合国家职业病诊断标准。目前，国家法定职业病都有了诊断标准。,总之，职业病危害因素的接触是诊断职业病的基础，临床表现、医学检查结果则反映了有无疾病及其性质、轻重、范围等具体指标，职业病的诊断必须对诊断资料进行综合分析，遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则进行。,职业病诊断原则：严格掌握、准确可靠、防止误诊、漏诊和冒诊，综合分析，集体诊断1、职业史、危害接触史包括工种、工龄、职业危害接触史、是否有群体发病的情况、排除非职业性接触2、现场职业危害调查资料进行生产环境调查或收集有关生产环境监测资料了解劳动者接触职业有害因素的具体情况及个人防护措施3、临床表现、实验室辅助检查（1）病史（2）体检：有选择性重点检查（3）实验室检查：有针对性地检测4鉴别诊断动态观察,确切的职业史、职业病危害接触史和现场职业卫生调查资料是职业病诊断的关键例：一59岁电焊工,电焊工龄12年,2002年底起出现胸闷、气短,间断发热,症状呈进行性加重。2003年12月出现痰中带血,经检查示“左侧肺癌,双肺弥漫间质改变”。其家属坚持认为患者存在电焊工尘肺,并索要“说法”。,职业病诊断机构深入现场调查,经查阅该厂历年作业场所粉尘浓度监测结果报告,粉尘浓度均未超过国家规定的工作场所有害因素职业接触限值。最后经集体讨论认为:长期从事电焊作业,虽有导致电焊工尘肺发生的可能性,但该患作业场所中的粉尘浓度多年均未超过有害因素职业接触限值,不易导致职业病的发生。因此作出了“无电焊工尘肺,左侧肺癌,双肺弥漫间质改变”的诊断。患者家属亦心服口服。,临床表现、实验室辅助检查（1）病史（2）体检：有选择性重点检查（3）实验室检查：有针对性地检测以“发热、咽痛5d”以“化脓性扁桃体炎”收住医院。治疗后发热无好转，骨髓检查结果：骨髓增生明显减低。患者一直有持续苯接触史4年，作业场所常有超标现象，职业病诊断机构对患者所在车间做了空气苯浓度监测，获数据119个，超过卫生标准(40mgm3)的有36个，浓度0014428mgm3。,参考患者健康体检资料上岗前无血液系统疾患，工作2年后的健康检查血象结果比上岗前有所降低，工作4年后发生再障。其病历资料显示，苯对患者身体的影响是渐进的，病情是逐渐发展的，临床表现和实验室检查结果一致。依据苯中毒的诊断标准，其职业病诊断成立。,鉴别诊断动态观察例：一48岁男性患者,系某汽车修理厂工人,接触汽油、机油作业20年,出现四肢麻木、无力、感觉异常1年,疑为汽油中毒来诊。查体:四肢远端对称性痛觉减退,病理反射阴性。肌电图示感觉神经、运动神经传导速度均明显减慢,提示周围神经损害,但神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱的症状并不明显,与慢性汽油中毒的临床表现有较大差别。,经详细追问病史,该患于2年前患十二指肠球部溃疡,听信偏方于一年半前开始自服呋喃唑酮加土霉素,共服药约6个月,溃疡病痊愈,但出现了周围神经病的症状。此患是1例典型的呋喃类药物中毒所致的周围神经病,而非慢性汽油中毒。,诊断证明书诊断医师共同签署诊断机构审核盖章用人单位举证责任提供现场危害监测资料提供劳动者健康监护资料费用由用人单位承担（二）职业病诊断与处理职业病报告1慢性职业病：15天内必须是职业病诊断机构报告2急性职业病：24小时内也可由一般医疗机构3重大职业中毒(一次死亡三人以上)：紧急报告,职工工伤与职业病致残程度鉴定,指有关机构对劳动者在职业活动中因公负伤或患职业病后，于国家社会保险法规所规定的医疗期满时通过医学检查对伤残失能程度作出的判定结论。,功能能力评价的类型,(1)损伤康复评价：评价损伤对功能的一般影响。(2)伤残等级评价：(3)工作适应性评价：工人的能力与工作中所必需的功能相匹配。(4)职业适应性评价：病人的功能能力与某一职业需求相适应。(5)工作能力评价：病人的功能能力与竞争性的职业需求相适应是最具综合性的一种功能能力评价。,职业病致残程度鉴定,5个门类：神经精神门；骨、整形、烧伤门；五官门；普外、胸外、泌尿生殖门；职业病内科门。三等十级：完全丧失劳动能力（1-4级），大部分丧失劳动能力（5-6级），部分丧失劳动能力（7-10级）。,鉴定步骤及晋级原则,(1)鉴定步骤：单位出具工伤和/或职业病证明-专科医生进行具体的医疗检查和残情评定-残情鉴定-当地劳动能力鉴定委员会进行综合评定。(2)晋级原则：同一器官或系统多处损伤/或一个以上器官同时损伤-先行单项伤残程度鉴定，如伤残程度不同，以重者定级，两项以上等级相同，最多晋升一级。,经济赔偿,根据职业病防治法规定，患职业病的劳动者应当获得国家规定的上述职业病待遇，职业病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律还有获得经济赔偿的权利，病人有权通过民事诉颂向用人单位提出经济赔偿的要求。所以职业病在国外美国、西欧又称“需赔偿性疾病”全国首例群体“矽肺病”索赔案：2000年10月渐江泰顺县192名“矽肺病”患者索赔两亿案。,国内最大的“矽肺病”案审完民事再审刑事-2001年12月26日,泰顺“矽肺病”重大劳动安全事故刑事案在温州市瓯海区人民法院公开开庭审理。瓯海区人民检察院指控泰顺“矽肺案”的主要责任人陈益校、王运福涉嫌重大劳动安全事故罪。泰顺“矽肺病”民事案件是我国迄今为止最大的矽肺病人身损害赔偿案，于10月24日在温州市中级人民法院一审有果，索赔金额高达2亿多元。,现年44岁的陈益校原系泰顺县隧道工程公司经理，个体户王运福是他的合伙人。两人在1993年7月至1996年以相同比例合股承包沈阳至本溪一级汽车专用公路吴家岭隧道部分工程。同时，陈益校还以8：2比例与张万民（另案处理）合股承包吴家岭隧道另外部分的工程。,检察机关指控，陈益校等人先后招募数百名民工到该隧道工地务工，大部分来自泰顺县。在长期施工过程中，陈益校等人违反工程招标文件和国家规定，让未经防尘教育、考核及体检的民工从事粉尘作业，未建立、健全劳动安全卫生制度，没有采取必要有效的劳动安全措施，更未对施工人员进行定期体检。在该工地务工的泰顺民工60余人矽肺检查呈阳性，204人为二至七级伤残。此外，9名患者已经死亡。,旁听席上的受害人家属,六、职业病治疗、处理的管理,1、职业病治疗原则（1）力求病因治疗：职业病是一种病因明确、诊断清楚的疾病，治疗上应及早去除病因，并予以病因治疗，从根本上治疗疾病。,（2）重视对症、支持治疗：目前很多职业病尚缺乏特异性病因治疗，对症、支持治疗往往是唯一的选择。,（3）早期和预见性治疗：职业病早期的病理生理变化往往是可逆的，故早期治疗效果好。而且职业病病情演变规律性较强，在治疗过程中，可根据患者情况评价和预见可能的变化，并针对即将发生的病变、并发症和后遗症等采取有效措施，防止其发生或者减轻其严重程度。,（4）以整体观指导治疗：支持治疗在职业病治疗中有时往往是唯一的选择，但须用整体观原则，选择最优化的治疗方案，以提高整体抗病水平。（5）贯彻个体化治疗原则：根据患者的个体差异，病情变化及疗效适时调整治疗方案。,2、职业病患者待遇职业病患者享受国家规定的职业病待遇。职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，依法享有工伤社会保险和获得民事赔偿的权利。,（1）职业病患者医疗待遇：用人单位应按照国家规定，安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查。职业病病人的诊疗、康复费用包括接受诊断、体检、实验室检查、药物治疗、手术治疗及住院费用，以及在接受治疗期间必须享有的生活费用和康复费用，按照国家有关工伤社会保险的规定执行。,（2）职业病患者工作变动待遇：用人单位对不适宜继续从事原工作的职业病病人，应当调离原岗位，并妥善安置。患有职业病的职工变动工作单位后，新发现的职业病不论与现在工作有无关系，其职业病待遇由新单位负责。其依法享有的待遇不变。,（2）职业病患者工作变动待遇：职业病患者原有的职业病待遇应由原单位负责或两个单位协商处理，双方商妥后可办理调转手续，并将其档案材料全部移交新单位。调出、调入单位都应将情况报各所在地的劳动卫生职业病防治机构备案。,（3）因职业病致残、致死待遇：根据国家有关工伤社会保险的规定因职业病致残者享有一次性伤残补助金、伤残津贴或一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金以及医疗待遇等。因职业病死亡，其直系亲属可领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。,（4）其他待遇：用人单位对从事接触职业病危害的作业的劳动者，应当给予适当岗位津贴。从事有害作业的职工，因按规定接受职业性健康检查所占用的生产、工作时间，应按正常出勤处理，如职业病防治机构认为需要住院作进一步检查时，不论其最后诊断是否诊断为职业病，在此期间可享受职业病待遇。,职业病人的待遇(基本与工伤相同）保障方面的规定疑似职业病人获得诊断保障职业病人待遇保障就医、治疗、康复、工作安排经济补偿费用承担责任用人单位变更时职业病人的安置用人单位必须依法参加工伤保险义务因职业病死亡者待遇医疗费一次性经济补偿丧葬补助金供养亲属抚恤金,法定职业病的报告办法,1、急性职业中毒应在诊断后24小时内向上级卫生监督部门报告，如果是发生职业性炭疽或中毒一次死亡3人以上要立即电话上报（报告时限短，不需要职业病诊断资质）2、慢性职业中毒和慢性职业病在15天内向上级卫生监督部门报告。（报告时限短，需要职业病诊断资质）,七、职业病报告管理,1、职业病报告制度用人单位和医疗卫生机构（包括没有取得职业病诊断资质的综合医院）发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。确诊为职业病的，用人单位还应当向所在地劳动保障行政部门报告。,职业病报告工作是卫生行政主管部门和劳动保障行政主管部门掌握职业病发病动态，制定有针对性防治措施和保障职业病患者权益的重要前提；是国家统计工作的一部分，各级负责职业病报告工作的单位和人员，必须树立法制观念，不得虚报、漏报、拒报、迟报、伪造和篡改。,为进一步完善职业病报告系统，加强职业病报告工作的规范化、标准化、制度化建设，依据中华人民共和国职业病防治法以及卫生部颁布的职业病报告办法、职业病诊断鉴定管理办法和卫生部关于进一步加强职业病报告工作的通知（卫监督发2005399号）的有关规定。要求：,（1）急性职业病报告：任何医疗卫生机构接诊的急性职业病均应在1224小时内向患者所在地卫生行政部门报告。凡有死亡或同时发生3名以上急性职业中毒以及发生1名职业性炭疽，初诊医疗机构应当立即电话报告卫生行政主管部门或卫生监督机构。有关用人单位也应当按照规定的时限和程序进行报告。,（2）非急性职业病报告：任何医疗卫生机构和用人单位在发现或怀疑为非急性职业病或急性职业病紧急救治后的患者时，及时转诊到取得职业病诊断资质的医疗卫生机构明确诊断，并按照规定向患者所在地卫生行政部门报告。对确诊的非急性职业病患者如尘肺病、慢性职业中毒和其他慢性职业病，应在15日内报告。,2、职业病报告程序用人单位、接诊急性职业病的综合医疗卫生机构及承担职业病诊断的医疗卫生机构作为职业病报告责任主体，在职业病报告时限内向地方各级卫生行政主管部门指定负责职业病报告工作的机构报告，如劳动卫生职业病防治机构或疾病预防控制机构或卫生监督机构。,负责职业病报告工作的机构应指定专职人员或兼职人员负责，并按职业病报告办法的要求，填报职业病年报表和尘肺病年报表，按规定报告给卫生部指定的全国劳动卫生职业病防治中心，由该中心负责全国职业病统计、分析、报告工作。,3、职业病报告处理卫生行政主管部门收到职业病报告后应责成卫生监督机构，会同职业卫生技术服务机构立即赶赴现场，进行现场和职业卫生检测，评价，填写职业病现场劳动卫生调查表；同时采取临时控制措施；根据现场调查，针对接触职业性有害因素人员进行应急健康检查和必要的住院观察；对违反规定者，依法进行处罚。,八、职业病预防管理,（一）职业病预防原则职业病是一类人为的疾病，应遵循三级预防原则。,（1）第一级预防：又称为病因预防，是从根本上阻止职业性有害因素对人体的损害作用。通过生产工艺改革和生产设备改进，合理利用防护设施及个人防护用品，使劳动者尽可能不接触职业性有害因素，或控制作业场所有害因素水平在卫生标准允许限度内。,对高危个体，进行职业禁忌症检查，凡有该职业禁忌症者，不应参加相关工作。,（2）第二级预防：又称为发病预防，对作业人群实施职业健康监护、早期发现职业损害，及时合理处理、有效治疗、防止病情进一步发展。,（3）第三级预防：又称为临床预防，对已患职业病的患者应调离原有工作岗位，并给予积极合理的治疗，促进康复，预防并发症。,（二）职业病的预防策略,1、加强职业健康监护与健康促进（1）医学监护健康检查：就业前体检、在岗时定期体检、离岗时体检健康档案建立健康状况分析（2）环境监测加强对职业有害因素的识别和评价，使生产环境的职业有害因素的浓度或强度在职业接触限值内,加强健康教育与健康促进,树立“预防为主”的观念，当职业有害因素尚不能从设备上改善并进行预防时，采用个人防护措施在预防职业有害因素的综合措施中是主要的防护手段。如我国的噪声卫生标准为每天接触8小时，允许噪声强度为85dB（A），但实际情况我国很多的企业噪声强度均超过该标准1030dB（A）,此时佩戴耳塞等个人防护用品极为重要，隔音效果可达2530dB（A）,环境监测,【1】定时、定点测定。【2】个体监测：工人佩戴个体采样器连续采集一个作业班内粉尘的浓度。最高容许浓度：是指工作地点化学物质在一个工作日内任何时间均不得超过的浓度，采样时间一般为15分钟，需多次采样，一般第天采四至六次，计算时间加权平均浓度,保健膳食,为增强职业人群机体的抵抗力，保护受职业有害因素作用的靶组织、靶器官，如对高温作业者由于大量出汗，丢失大量水份、盐份，应补充水份和无机盐。对铅接触者应注意补充维生素B族，维生素B族一方面可以促进铅的排泄，另一方面可治疗铅中毒引起的末梢神经炎,2、减少或消除职业有害因素（1）预防职业病危害因素的发生代替：如油漆中用锌白代替铅白如粉尘作业中用湿式作业代替干式作业（2）控制职业有害因素的扩散密闭，通风排毒等（3）防止直接接触3、控制职业危害因素的作用条件接触机会、接触方式、接触时间、接触浓度,（三）职业病防治管理（1）有害作业单位职业病防治管理：应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作；建立健全职业病防治管理制度和操作规程，推广和应用职业病防治的先进技术和先进工艺，改善劳动条件，,用人单位的义务1、采取措施为劳动者创造良好的工作环境和工作条件，保证作业场所符合职业卫生标准2、履行危害告知义务3、实施对劳动者的健康监护包括上岗前、岗中及离岗时的职业健康体检4、对未成年工、女工等特殊劳动人群的保护义务5、用人单位应承担劳动者职业病诊疗、康复、赔偿费用6、对劳动者进行职业健康教育,使作业场所的职业性有害因素的浓度或强度符合国家卫生标准；建立健全工作场所职业病有害因素监测及评价制度、职业卫生档案和劳动者健康监护档案以及职业病危害事故应急救援预案等职业病防治措施。,（2）卫生行政部门职业病防治监督管理：县级以上卫生行政部门负责职业病防治的监督管理工作。卫生行政部门对有害作业单位职业病防治工作实施监督，包括预防性和经常性卫生监督，以及事故性处理。,（3）医疗卫生机构职业病防治：医疗卫生机构依法取得相关职业病防治资质后，可以开展和进行职业健康检查，职业病诊断和治疗等工作。,职业病的致病模式，取决于三个因素：1、劳动者个体危险因素2、职业有害因素的存在3、职业有害因素的作用条件劳动者遇到职业有害因素不一定就会发生职业病、工伤和死亡等结局，必须具备一定的作用条件，只有当三个因素联系在一起才能对人体产生职业性损害，如果我们能充分认识和评价各种职业危害因素，作用条件及个体危险因素，并针对三者之间的联系采取措施、阻断其联系就能做好职业病的预防工作,一起乡镇企业特大箱包业苯中毒事件2002年初,河北省高碑店市发生的一起特大箱包业苯中毒事件,引起各界关注。河北省疾病预防控制中心对此进行了调查,调查的箱包生产加工业约有4000余户,均为小型加工企业或个体加工户,从业者13000