[妇产科学]教学-胎盘早剥课件

病例分享,一孕妇35岁，妊娠39周，初产妇。以“腹部撞伤后10小时，剧烈腹痛伴阴道少许流血4小时”为主诉入院。入院时，贫血貌，血压80/50mmHg，腹部压痛明显，板样硬，查：宫口未开。超声提示：头位，胎盘后血肿，胎心已消失。问题:1诊断？鉴别诊断？2病因？3如何处理？,胎盘早剥,Placentalabruption,山西省妇幼保健院妇产科李兰花,Obstetricsis“bloodybusiness”,Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics,产科出血分类,产前出血产后出血胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。,发生率,发生率国内0.46-2.1，国外1-2.发生率随孕妇年龄和产次增加.我院产科每月出院人数500左右，,病因Etiology,孕妇血管病变：妊高症孕妇机械性因素：外力脐带牵引子宫内压力骤减：羊水多，人工破膜子宫静脉压突然升高：仰卧位有关的高危因素-吸烟孕妇有血栓形成倾向,病理变化,主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。,胎盘早剥出血类型,显性剥离出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处,混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,两种病理现象,子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：轻微腹痛或无腹痛。贫血不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫大于妊娠周数胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛休克症状腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,辅助检查,超声检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况,判定胎盘位置和剥离程度还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位,辅助检查,化验检查血常规有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。,试管法6分钟凝固示血纤维蛋白原1.5g/L以上6分钟凝固1-1.5g/L30分钟不凝1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,诊断,病史症状和体征超声检查试验室检查,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,并发症,消耗性凝血障碍（Consumptivecoagulopathy）DIC急性肾功能衰竭产后出血羊水栓塞,对母儿的影响,母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高,治疗,原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠纠正休克：输血，输液及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产并发症处理-产后出血-凝血功能障碍-肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者-人工破膜-静脉滴注催产素促进子宫收缩-密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心-分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于：度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；,剖宫产,注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除,产后出血,25胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、卡贝缩宫素和欣母沛促进宫缩髂内动脉结扎或双侧子宫动脉栓塞术或切除子宫,凝血功能障碍,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗DIC同时，应及时终止妊娠,凝血功能障碍,补充凝血因子新鲜血冰冻血浆纤维蛋白原血小板悬液与其他凝血因子抗凝治疗-肝素纤溶抑制剂,肾功能衰竭,每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，每小时尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,病