内科学-慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病

慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病,湖北医药学院第三临床学院内科学教研室陈功,chronicbronchitisCB，chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD,1、什么是COPD？2、什么情况下慢支、肺气肿及支气管哮喘可诊断COPD？3、COPD病因有哪些？4、COPD标志性症状是什么？5、肺功能检查气流受限的客观指标是什么？如何确定气流受限是不完全可逆的？6、COPD如何分级？7、COPD有哪些并发症？8、稳定期与急性加重期的治疗有何不同？,思考题,概念：,支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的其他疾病病情进展常并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等,慢性支气管炎,病因与发病机制：,尚未完全明确有害气体与有害颗粒感染（病毒、细菌、支原体等）免疫、年龄和气候等,损伤气道上皮，纤毛功能减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道清洁功能下降刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进气管收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，粘液分泌增加，起到阻力增加香烟使氧自由基增多，诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿。,香烟、烟雾、粉尘、刺激气体,有害气体与有害颗粒,感染（病毒、细菌、支原体等）,病毒种类：鼻病毒，副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等细菌常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。感染同样造成气管、支气管粘膜的损伤和慢性炎症。,是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一,寒冷空气可以刺激腺体分泌增加、纤毛运动减弱、粘膜血管收缩，局部循环障碍，有利于感染发生。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性减低，从而容易造成呼吸道反复感染。,免疫、年龄和气候等,病理：,支气管上皮：纤毛变短、粘连、倒伏、脱失，细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生。粘膜及粘膜下：杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留，充血水肿，浆细胞及淋巴细胞浸润。病情进展:炎症向支气管周围组织扩散，粘膜下平滑肌可断裂萎缩，粘膜下和支气管周围组织纤维增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺气肿。,临床表现：,症状：1、咳嗽：起病缓、病程长、反复发、早晚重2、咳痰：晨间多3、喘息或气急：喘息型支气管炎合并支气管哮喘体征：早期多无异常体征急性发作时的干、湿性罗音。合并哮喘时的哮鸣音、呼气相延长等。,实验室检查：,X线检查：呼吸功能检查：呼吸中断流速下降血液检查：痰液检查：,咳、痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患方可作出诊断。,诊断标准：,鉴别诊断：,咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸细胞性支气管炎(EB)肺结核支气管肺癌肺间质纤维化支气管扩张,广州呼吸疾病研究所，n=228,治疗：,急性加重期：控制感染镇咳祛痰平喘缓解期治疗：戒烟，避免有害气体与颗粒的吸入增强体质与预防感冒免疫调节剂及中医中药,预后：,部分可控制，不影响工作与生活部分可发展为阻塞性肺疾病、甚至肺心病、呼吸衰竭等,慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD,湖北医药学院第三临床学院内科学教研室陈功,COPD是常见病和多发病严重影响患者劳动力和生活质量,发病率：92年调查：中国中部和北部地区成人：3%近年来我国7个地区调查：40岁以上人群：8.2%,WHO资料:死亡率占所有疾病的第4位，且呈逐年增加趋势：美国从1965年-1998年：冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，COPD却增加163%。世行/WHO:至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。,COPD的定义：一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，气流受限呈进行性发展。,一组气流受限不完全可逆且呈进行性进展的肺部疾病-核心内容,COPD是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺脏，但也可引起肺外各器官的损害。,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,新的定义,最新的定义强调：可以预防和治疗的疾病,强调是一个全身性疾病,坚定医患信心采取更积极地态度,COPD主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应,确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的相互作用。,病因和发病机制：,吸烟职业性粉尘和化学物质大气污染感染5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、氧化应激7、炎症机制8、其他：,病因和发病机制：,理化因素,一、吸烟：使慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，烟量越大，COPD发病率越高,纤毛变短，不规则，运动减弱粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增多，净化功能减弱肺泡吞噬细胞功能减弱慢性炎症和吸烟刺激引起支气管痉挛氧自由基增多诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统,焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,吸烟,二、职业性粉尘和化学物质：与吸烟类似三、大气污染：有害气体损伤支气管黏膜，纤毛清除功能下降、分泌物增加，为细菌感染增加条件,四、感染：是COPD发生发展的重要因素之一，病毒、细菌和支原体是本病急性加剧的重要因素五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶减少均可造成组织的破坏，产生肺气肿继发于吸烟等。先天1-AT缺乏学说：,六、氧化应激：许多研究表明COPD患者的氧化应激增加：破坏生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。,慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞巨参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化与聚集是COPD炎症过程的一个重要环节。,7、炎症机制：,自主神经功能失调、营养不良、气温变化等均可能参与COPD的发生与发展,8、其他：,发病机制,有害气体、颗粒等,肺、气道炎症细胞聚集与炎性介质的释放,COPD的病理变化,氧化应激,抗氧化物,蛋白酶,机体修复机制,抗蛋白酶,病理改变：,主要表现为慢支和肺气肿的改变1、慢性支气管炎改变：支气管黏膜上皮层：上皮细胞+纤毛的改变杯状细胞的改变缓解期粘膜的修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿的形成,纤毛的改变、杯状细胞的改变,支气管鳞状上皮化生，伴炎细胞浸润,支气管壁：,各种炎性细胞的浸润腺体增生肥大：腺体/支气管壁0.55-0.79（正常0.4）受累，平滑肌束断裂萎缩基底部肉芽组织和纤维组织的增生导致管腔的狭窄反复损伤与修复导致胶原含量增加和疤痕的形成，管腔的扭曲与狭窄,2、肺气肿的改变：大体标本：肺过度膨胀，失去弹性呈灰白色或苍白色，表面可见大小不等的肺大泡显微镜下：肺泡壁：a、变薄、膨大、破裂或形成大泡；b、血供减少；c、弹性纤维网破坏,肺气肿：肺脏近胸膜处，肺组织高度饱满，含气增多,肺气肿：切面可见肺泡互相融合，形成大泡,肺气肿：肺泡腔弥漫性扩张，间隔变窄，部分肺泡隔断裂，肺泡互相融合成大泡,支气管壁：a、炎性细胞侵润；b、黏液腺及杯状细胞增生、肥大；c、纤毛减少、上皮受损支气管管腔：纤细、狭窄、扭曲扩张及痰液残留细支气管血管：内膜增厚或管腔闭塞,显微镜下肺气肿改变：,肺气肿病理分型：1、小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，二级呼吸性细支气管囊状扩张，远端气道通气减少特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶中央,2、全小叶型：呼吸性细支气管所属的所有肺组织均扩张。特点：气囊腔较小，遍布全小叶。3、混合型：两型同时存在一个肺内,早期：病变局限于细小气道：闭合容积增大，肺动态顺应性降低，最大呼气中段流速下降病情进展：出现大气道通气功能障碍：FEV1，FEV1/FVC,及分钟通气量下降晚期：肺组织弹性减退，最终导致呼衰发生：肺泡通气障碍，RV、RV/TLC；肺毛细血管受压、退化，V/Q增加，或部分肺泡通气不良,V/Q降低，最终导致呼衰发生。,病理生理：,一、症状：慢性咳嗽、咳痰：早晚较重，排痰较多，急性发作时有脓痰气短或呼吸困难：逐渐加重，COPD标志性症状喘息和胸闷：重度患者、急性加重时的表现其他：晚期体重下降和食欲减退,临床表现：,二、体征：早期无异常体征，病情进展出现肺气肿的体征：视诊与触诊：桶状胸廓、呼吸浅快，严重时缩唇呼吸、语颤减弱叩诊：过清音、心界缩小、肺界及肝界下移听诊：呼吸音减弱、呼气延长、干湿性罗音,实验室及肺功能检查：,一、肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要价值。,FEV1/FVC:气流受限的敏感指标FEV1%预计值:估计COPD严重程度的可靠指标,变异小、易操作吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限,1、FEV1/FVC及FEV1%预计值,肺过度充气指标：TLC、FRC和RC增高VC减低RC/TLC增高,2、TLC、FRC、RC、VC,对诊断提供参考的指标：Dlco下降Dlco/VA下降,3、Dlco与Dlco/VA,二、胸部X线检查：早期无异常变化肺纹理增粗、紊乱肺气肿表现,三、胸部CT检查：不做常规检查，对疑诊病例有鉴别诊断价值,四、血气分析检查：判断有无呼吸衰竭及其类型有无酸碱平衡失调五、其他：血常规痰培养及药物敏感性试验,诊断：综合分析:病史、症状、体征及肺功能不完全可逆的气流受限为诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，FEV180%预计值，在除外其他疾病后也可诊断健康体检,诊断与严重程度分级,COPD的诊断以患者的症状为基础,以不完全可逆的气流受限为诊断的必备条件,严重程度分级：4级分级依据：1、FEV1/FVC、FEV1%预计值；2、症状0级：有罹患COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能在正常范围1-4级：肺功能异常，分级指标为FEV1%预计值1-3级有或无症状，4级有呼吸衰竭,分类,FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）,FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳嗽）,级：重度COPD,FEV1/FVC15mgL时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。,支气管扩张剂：,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,对重度及极重度患者，长期吸入糖皮质激素与支气管扩张剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性发作频率提高生活质量，甚至有些患者肺功能得到改善常用剂型有：沙美特罗联合氟替卡松、福莫特罗加布地奈德,糖皮质激素：,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订