外科学基础---副本

外科学基础,外科教研室,外科学基础,外科学范畴外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症,外科手术学,外科手术三大问题：疼痛麻醉、镇痛（麻沸散）出血止血、输血感染无菌术、抗感染,外科学基础,第一节无菌术(aseptictechnique),外科学基础,灭菌法高压蒸气灭菌法最常用、最有效的方法。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法煮沸后再持续1520min。火焰灭菌法紧急情况下，金属器械可用此法。,无菌术,消毒法药物（化学）消毒法：消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法,无菌术,手术人员和病人的准备,手术人员的准备手术室的要求及管理手术室基本人员组成手臂的消毒：先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法灭菌王刷手法手术人员穿衣戴帽穿手术衣、戴手套更换清洁鞋帽、衣裤及口罩口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。,伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区域。铺无菌布单。,手术人员和病人的准备,手术中的无菌原则,手术中无菌原则穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区不得在手术人员背后传递器械布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织手术前后清点器械敷料参观人员不要太靠近手术人员或经常走动,围手术期处理,手术基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式,分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合,手术的类型手术分类急症手术限期手术择期手术对手术耐受力(安全性)的估计手术耐受力良好手术耐受力较好手术耐受力较差手术耐受力很差,围手术期处理,手术前准备精神准备提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等与麻醉有关的准备：胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等,术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙,特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病,围手术期处理,手术后处理体位观测生命体征：手术热(1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。,基本概念,成人每日水份出入量,基本概念,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过38增加10%/1高温：气温超过32增加10%/1呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h,基本概念,细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）,正常人钠的代谢摄入：饮食4.5g/day排出：经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食24g/day排出：经皮肤经粪便经肾脏（90）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱,基本概念,基本概念,下丘脑垂体后叶抗利尿缴素肾素血管紧张素醛固酮,细胞外液容量血容量，血压,血管收缩肽,肾血流肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量外周阻力,基本概念,多高钾血症少低钾血症,水肿水中毒,多,水,少缺水,钠,多高钠血症,少低钠血症,钾,一、体液、电解质代谢的失调,容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+或，Ca2+或等。,一、体液、电解质代谢的失调,脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少等渗（急性）性脱水脱水低渗（继发）性脱水高渗（原发）性脱水,（一）水钠代谢紊乱,等渗性缺水,水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonicdehydration）。血钠浓度仍维持在135145mmol/L，渗透压仍保持在280310mOsm/L。病因胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%,诊断病史+症状和体征+实验室检查实验室：血液浓缩尿比重增高治疗治本：解除病因治标：对症治疗即补液输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜,等渗性缺水,低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失水、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L为主要特征。病因：细胞外液丢失后只补充水体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加主要的病理生理改变以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。,低渗性脱水,临床表现细胞外液减少+低钠的症状和体征,低渗性脱水,诊断病史+症状和体征+实验室检查血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整,低渗性脱水,低渗性缺水补钠公式公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,低渗性脱水,高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度150mmol/L、血浆渗透压310mOsm/L为主要特征。病因水摄入不足水丢失过多主要的病理生理改变细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿,高渗性脱水,临床表现,高渗性脱水,诊断病史+临床表现+实验室检查(尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整,高渗性脱水,补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,高渗性脱水,三型脱水的比较,水中毒,正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。给处在抗利尿激素(ADH)分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒（Waterintoxication）。病因肾脏排水能力下降又摄入的水过多ADH分泌过多肾功能损害低渗性脱水后只补充水,临床表现：细胞内、外液量均增多而渗透压降低脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿球结膜下水肿其他诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等,水中毒,钾的异常,钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）,低钾血症,血清钾浓度3.5mmol/L时称为低钾血症。病因和机制钾摄入减少钾排出过多经胃肠道失钾经肾失钾：失钾最重要的原因经皮肤失钾细胞外钾向细胞内转移,临床表现对骨骼肌的影响：主要是超极化阻滞，肌肉尤其是四肢明显收缩无力，弛缓性麻痹，严重者呼吸肌麻痹胃肠系统：肌张力下降，腹胀、麻痹对心脏的影响a.兴奋性：兴奋性增高b.自律性：自律性增高c.传导性：心室内传导性降低d.收缩性：早期:心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。对肾的影响：尿浓缩功能下降酸碱平衡：致酸中毒心电图表现：Q-T间期延长，ST段下降。T波低平，增宽,低钾血症,诊断：病史+临床表现+实验室检查治疗原则防治原发疾病，注意及时的补钾补钾:补钾最好口服，每天40120mmol。尿量500ml/d;浓度40mmol/L，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱,低钾血症,高钾血症,血清钾浓度5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多酸中毒缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏,如:a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征（crushsyndrome）,临床表现1.对骨骼肌的影响:轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.对心脏的影响兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。自律性：自律性降低传导性：传导性降低心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸收缩性：收缩性降低（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。,高钾血症,防治原则防治原发疾病降低血钾促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱,高钾血症,正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300400LCO2/天/人150molH+CO2+H2OH2CO3固定酸:5090mmol/天/人代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生,酸碱平衡的失调,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,酸碱平衡的维持（动脉血pH=7.400.05）血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1肺呼出CO2，使血中PaCO2H2CO3肾Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收NH3+H+NH4+排出尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。,=,酸碱平衡的调节,离子转移（一般在24小时完成）,HK,细胞,H+K+,酸碱平衡的调节,HHCO3H2CO3H2OCO2（增多）碱贮（呼出）,呼吸调节,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的失调,1.代谢性酸中毒pH26mmol/L病因：失酸（H+）或得碱（HCO3-）1.H+丢失过多2.HCO3-摄入过多3.利尿排氯过多临床表现1.呼吸浅漫2.精神症状3.神经肌肉兴奋性增加4.化验检查结果异常,酸碱平衡的失调,治疗去除病因，治疗原发病。计算公式：需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg）0.2,酸碱平衡的失调,3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。pH4.67kPa病因（通气障碍）1.呼吸中枢抑制2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部创伤,酸碱平衡的失调,临床表现1.呼吸困难症状2.神志变化3.心血管系统改变4.化验检验结果异常治疗去除病因，改善通气功能。,酸碱平衡的失调,4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。pH7.45；PCO220次/分或过度通气，PCO212109/L或10%。,休克shock,感染性休克（三）治疗1、抗感染：a.大剂量使用抗生素b.处理原发灶。2、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者输少量新鲜血，增强机体抗病能力。3、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，酌情使用强心剂。4、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。,多器官功能衰竭综合征MODS,概念多器官功能衰竭综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在疾病过程中，同时或序贯性的发生2个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征（MODS）。多见于长时间休克、重度感染、严重损伤或大手术后。Attention：MODS的发病基础是SIRS。,多器官功能衰竭综合征MODS,急性肾衰病因约60%发病与创伤和手术有关。1、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱水、休克。2、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。3、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。,多器官功能衰竭综合征MODS,急性肾衰临床表现：（一）少尿或无尿期1、尿量和尿质改变。（1）24h尿量，20次/分或过度通气,PaCO212109/L或10%。2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达4041。3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。7.病情发展，可出现感染性休克。现在称为脓毒综合症,革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别,败血症,真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。,对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。,治疗原则,提高病人抵抗力，消灭细菌感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。,破伤风,破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常）破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。,【临床表现】1.潜伏期：平均为612日，亦有伤后12日发病。2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。1224小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。,诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是A.光线B.温度C.声音D.震动E.碰触,丹毒表现：皮肤片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，隆起，皮温增高。多见于下肢。,破伤风病人典型的症状是肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是：A.面部表情肌B.咀嚼肌C.胸部肌群D.背部肌群E.四肢肌,1224小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。,破伤风的防治,预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。2.被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U，必要时可在1周后追加注射一次量。3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。,气性坏疽,梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至810小时，一般为14日。1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有剧烈压痛。2.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而呈紫黑色，并出现水泡。伤口内肌肉坏死而呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。3.病人表情淡漠、头痛、头晕、烦躁不安、恶心、呕吐、高热、脉快、呼吸促迫、进行性贫血；晚期有严重中毒症状，血压下降，黄疸，谵妄和昏迷。病人可在1220小时内全面崩溃，常在2448小时内死亡。,气性坏疽,早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。出现上述临床表现，即应做伤口分泌物涂片，诊断气性坏疽的三项重要依据：（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；（2）白细胞计数很少；（3）X线检查伤口肌群间有气体。厌氧细菌培养和病理活检。,男，45岁。右脚心被铁钉刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。最可能感染的致病菌是A.梭状芽孢杆菌B.表皮葡萄球菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.-溶血性链球菌,气性坏疽,【防治】1.彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。2.清创应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。3.战伤伤口一般敞开引流，不缝合，更不能包扎太紧。4.对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。5.本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。,【处理】1.紧急手术处理：是气性坏疽最关键的治疗措施。在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。3.抗生素：大剂量（每天应在1000万U以上）使用青霉素或四环素族等。4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。,气性坏疽的治疗不正确的是A.一经诊断，应急诊清创B.伤口用3%的H2O2或1：1000高锰酸钾冲洗C.首选氨基糖苷类抗生素D.高压氧治疗E.营养支持治疗,彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。战伤伤口一般敞开引流，不缝合。对疑有气性坏疽的伤口应用31%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。,创伤和战伤,1.按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。2.进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤（挫扭压震）、开放伤4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤,属于闭合伤的是A.擦伤B.火器伤C.刺伤D.直肠破裂E.撕脱伤,闭合伤即皮肤完整、无伤口，如挫伤、扭伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、震荡伤等,一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36.5，P130次分，R30次分，BP9060mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为A.穿透伤B.盲管伤C.开放伤D.挤压伤E.闭合伤,闭合伤：即皮肤完整、无伤口，如挫伤、扭伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、震荡伤等；开放伤：即皮肤完整性受破坏，有伤口，如擦伤、撕裂伤、撕脱伤、刺伤、切割伤、火器伤等。,创伤的急救原则,首要的是抢救生命。优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等具体措施：ABC，与上一讲中初期复苏的步骤是一样的。,急救注意事项积极稳定的情绪，紧张有序的工作不可忽视沉默的伤员防止抢救中的再损伤防止医源性损害,初期复苏的任务和步骤可归纳为：A.充分供氧进行人工呼吸建立人工循环B.保持呼吸道通畅进行人工呼吸建立人工循环C.保持呼吸道通畅进行人工循环进行人工呼吸D.心脏复苏兴奋呼吸中枢脑复苏E.头部降温脱水皮质激素治疗,初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC（保持呼吸道通畅一进行人工呼吸一建立人工循环）。,某病人因车祸被抬入急诊室。CT检查显示颅内有血肿，量约30ml，合并下颌骨开放性骨折。并有舌后坠（重点讲解），抢救原则首先是A.降低颅内压B.下颌骨结扎固定C.补充血容量D.保持呼吸道通畅E.开颅手术,急救首先要保持呼吸道通畅。,不同部位创伤的清创时间不同：一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长.也应行清创缝合术，非重要血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；超过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后24小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。,手部创口清创处理，一般不迟于A.8小时B.9小时C.10小时D.11小时E.12小时,手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于68小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。,处理头部创伤时，必须遵循的外科原则A.头皮下出血点必须一一结扎B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织C.伤口一律全层缝合D.大块的头皮缺损只能留作二期处理E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时,头部污染伤口是指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。但伤后伤口感染的早晚还与污染的程度、细菌的毒力、受伤部位的血循、伤后应用抗生素情况等因素有密切关系。污染伤口经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。,男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是A.清创缝合B.抗生素治疗C.理疗D.清理伤口后换药E.局部固定,凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治；胸腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染；伤口的清洁、清创和闭合伤的手术应及早施行；沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物。并用破伤风抗毒血清。,火器伤的治疗原则,1.绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况；（1）伤后清创越早越好；（2）严格无菌原则；（3）切口要够大，清创要彻底。清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引流。,小腿中段火器伤初期处理时不正确的措施是A.要做全身检查B.输血补液C.清创后缝合伤口D.使用破伤风抗毒素血清E.给予有效的抗生素,火器伤初期处理不正确的措施是清创后缝合伤口。火器伤初期外科处理原则是严禁初期缝合伤口。因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。因此，只能开放伤口引流35日后，根据情况行延期缝合。,初期处理火器伤清创后伤口应作一期缝合的是A.臀部B.腰部C.膝关节腔D.上臂E.手掌,清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时保持一定的引流。,二期处理：分延期缝合和二期缝合,1.延期缝合（延迟初期缝合）：在清创处理后47天，伤口已有少量的肉芽组织形成，如果肉芽新鲜清洁、均匀，没有过多的渗液或脓液积聚，周围组织无明显的炎症现象，可将伤口缝合。2.二期缝合：伤口已发生感染，或由于其他原因，错过了延期缝合的时机，此后所施行的伤口缝合称为二期缝合。（1）早二期缝合：在初期清创处理后814天进行。（2）晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。,挤压综合征,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,病因病机：肌肉缺血性坏死肾功能障碍肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因。挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个中心环节，导致急性肾功能衰竭。,挤压综合征,1.病史：了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，全身及局部症状等。2.临床表现（1）局部症状：疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。（2）全身症状：患者出现头目昏沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现如下：休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈刺激，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降。高血钾症：在少尿期血钾可以每日上升2mmolL，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：非蛋白氮、尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大、烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。若尿比重低于1.018以下者，是诊断的主要指标。,挤压综合征,实验室检查（1）尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上，尿钠少于60mmolL，尿素多于0.333mmol/L。少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmolL，尿素少于0.1665mmolL。多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐恢复正常。（2）血色素、红细胞计数、血细胞比容：以估计失血、血浆成分丟失、贫血或少尿期水潴留的程度。（3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、纤溶机理的异常。（4）谷草转氨酶，肌酸磷酸激酶（CPK）测定：可了解肌肉坏死程度及其消长规律。（5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。,临床分级,（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶大于l万单位，而无急性肾衰等全身反应者。（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，出现低血压者。（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。,现场急救,（1）抢救人员应迅速进入现场，及早解除重物压力。（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。（4）伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（5）伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。（6）饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化水化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。,患肢处理,早期切开减张：使筋膜间隔区内组织压下降。适应证为：有明显挤压伤史。有1个以上筋膜间隔区受累，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。尿液肌红蛋白试验阳性。,截肢适应证（1）患肢无血运或有严重血运障碍，估计保留后无功能者。（2）全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。（3）伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,男性，55岁。被重物砸伤致双下肢广泛软组织挫伤，入院查心率108次分，血压15.08.5kPa（11364mmHg），急行手术清创。此时的最佳输液原则是A.使用升压剂B.扩容，碱化尿液C.输血D.输血浆代用品E.输葡萄糖,患者下肢广泛软组织挫伤，血压正常，应积极预防挤压伤综合征,地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查：脉搏120次min，血压9570mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征题：诊断首先考虑A.感染性休克B.肾挫伤C.左下肢挫伤D.左下肢血栓形成E.挤压伤综合征,挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压伤综合征。,静脉输液宜首选A.全血B.血浆C.右旋糖酐D.等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液E.5%葡萄糖溶液,休克治疗首选平衡液，等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。,烧伤,烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。烧伤的病理变化1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症（革兰阴性细菌败血症）、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。,一大面积烧伤病人，近日来常寒战、高热，呈间歇热，四肢厥冷，紫绀，尿量明显减少，很快发生血压下降，休克。其原因最大可能是A.革兰氏阳性细菌败血症B.革兰氏阴性细菌败血症C.真菌性败血症D.厌氧菌性败血症E.二重感染,革兰阴性细菌败血症，多见于胆管、尿路及大面积烧伤创面感染。临床表现特点是：突然寒战、间歇热，严重时体温可不升或降低，休克发生早，持续时间长，四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，此类休克又称“冷休克”或低温败血症。仅有半数人答对，说明对临床表现的认识及掌握不足。,中国新九分法估计成人及儿童表面积,成年男性右侧膝关节以下烧伤，其烧伤面积占人体体表面积的百分比A.5%B.6%C.8%D.10%E.13%,成人右手占体表面积的A.1%B.2.5%C.3%D.3.5%E.5%,成人右手占体表面积的2.5%面积。双手为5%。,成人双手占体表面积的A.3%B.5%C.7%D.9%E.12%,成人双手占体表面积的5%。,按新九分法计算烧伤面积躯干和会阴占全身面积的A.25%B.27%C.30%D.32%E.35%,烧伤深度的鉴别和转归,男性，50岁。上肢被开水烫伤，皮肤见多数较大水疱，其烧伤累及皮肤的深度为A.表皮B.真皮浅层C.真皮深层D.皮肤全层E.皮肤及皮下组织,多数较大水疱提示伤及真皮浅层,浅II度烧伤创面特征是A.局部红肿B.局部水泡C.红白相间D.可见网状栓塞血管E.焦黄无水泡,浅度烧伤创面特征是局部红肿明显和大小不一的水疱形成。I度烧伤创面红斑状，干燥。深度烧伤创面红白相间，也可有水疱。度烧伤创面无水疱，呈蜡白、焦黄甚至炭化，痂下可见网状栓塞血管,男，18岁，右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为A.5%浅度B.5%深度C.10%浅度D.10%深度E.15%浅度,中度烧伤：度烧伤面积10%29%或度烧伤面积不足10%；浅度者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。,烧伤分度表,分度II度面积III度面积并发症轻度9%中度29%9%重度49%19%休克，较重复合伤，中重度吸入伤特重度49%19%严重并发症,我们只要记住9、19、29、49四个数以及它们的大致位置，考试时按下面格式写出来就行了：轻9中299重4919特,烧伤的临床分期1.体液渗出期：烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿（第三间隙异常）或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要为白蛋白）2.急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围.还因为血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部，更有利于细菌的繁殖。3.修复期：包括创面修复期和功能修复期。,治疗原则1.保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。2.预防和治疗低血容量性休克。3.治疗局部和全身感染。4.用非手术和手术方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。5.预防和治疗多系统器官衰竭。,男性8岁，右手烧伤，有水疱，剧痛，在现场急救中，为减轻疼痛，最恰当的方法是A.安慰和鼓励受伤者B.肌注地西泮（安定）C.肌注哌替啶（度冷丁）D.抽吸水疱E.将手浸入冷水中,对伤者安慰鼓励，稳定情绪；酌情使用镇静剂；常可用冷浸法减轻手足烧伤引起的剧痛。,现场急救,目的是迅速消除致伤原因，脱离现场，及时适当治疗，尽可能减轻伤情。1.保护受伤部位：迅速脱离热源，降低局部温度，避免再损伤，剪开取下衣裤袜，伤处向上避免受压，简单包扎以减轻污染。2.镇静止痛：稳定情绪，酌情使用镇静剂；可用冷浸法减少手足烧伤的剧痛。3.呼吸道护理：呼吸道受损者要十分重视呼吸道通畅，要及时行气管切开，并给氧。4.对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者，应先施行相应的急救处理。入院后的初步处理；轻重有别，度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。度以上烧伤需做创面清创术。创面处理可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗，移除异物。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5CM。面颈部烧伤与会阴部烧伤不适合包扎，则予暴露。一般可不用抗生素。（度创面采取焦痂切除，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳后，尽早切痂。）,初期处理与补液方法，此处是考试重点,（一）初期处理1.烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤。2.以上，清创术和抗休克。,（二）补液方法II0、III烧伤的补液量的计算（2006-3-089）,第一个24小时补液量=体重（kg）烧伤面积1.5（成人）+基础需水量,补液方法,前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。3.补液的监测成人尿量以维持3050ml/h为宜；心率120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；呼吸平衡；安静，无烦躁及口渴。,电烧伤,1.全身性损伤，称电击伤。其皮肤损伤轻微，主要损害心脏（低电压），引起血液动力学剧烈改变。可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停。2.局部损伤，电流在其传导受阻的组织产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，称电烧伤（高电压）。此类病人全身症状较轻。,电击伤主要损害A.心脏