糖尿病实验室检查-内分泌

1,糖尿病的实验室检查,2,主要内容,1.尿糖（U-GLU）2.血糖（GLU）3.葡萄糖耐量试验（OGTT）4.胰岛细胞功能测定5.糖化血红蛋白6.尿微量白蛋白（MALB）7.24小时尿蛋白定量8.尿酮体定性,3,一、尿糖（U-GLU）,留取常规尿送检。正常情况下，尿糖定性检查呈阴性。当血糖浓度增高到一定程度(8.910mmol/L)时，肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈阳性，临床用“”号表示。一般情况下，尿糖可以反映出血糖的情况，但尿糖还受其他许多因素的影响，因此，有时与血糖并不完全一致。尿糖结果仅供参考，而不能作为诊断的依据。,4,影响尿糖的因素：,饥饿性糖尿：当饥饿相当时忽进大量糖类食物，胰岛素的分泌一时不能适应，可产生糖尿。食后糖尿：糖尿发生于摄入大量糖类食物后，或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿，在这种情况下，空腹血糖和糖耐量试验正常。肾性糖尿：肾小管再吸收糖的能力降低，肾糖阈低下，血糖正常，尿糖却阳性，可以见于少数妊娠妇女。肾炎、肾病损伤肾小管吸收功能也可发生肾性糖尿。,5,假阴性结果,当病人有肾小动脉硬化等肾脏疾病时，由于肾小球滤过率降低，肾糖阈增高，病人尽管血糖很高，尿糖却往往阴性。药物影响：吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸都可以导致假阳性结果。尿糖结果仅供参考，而不能作为诊断的依据。,6,二、血糖（GLU）,血糖测定是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。在诊断时主要涉及空腹血糖、随机血糖、餐后2小时血糖。,7,空腹血糖：空腹血糖是指过夜空腹1012小时测定的血糖。空腹血糖(FPG)的正常值为3.96.1mmol/L。随机血糖：一天中任何时候检查，不考虑进餐因素，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时进行检查。餐后2小时血糖：从进食开始计时，2小时后准时采血。检查日应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治疗方法。餐后血糖控制在810mmol/L。,二、血糖（GLU）,8,二、血糖（GLU）,血糖监测：测定早、中、晚三餐前后和睡前血糖，有时需要加测夜间3Am的血糖，作为血糖控制情况的监测，以及治疗药物调整的依据。特别是对于胰岛素治疗的患者，定期的血糖监测非常必要。监测频率：病情稳定患者，单纯饮食控制或用口服降糖药者，至少每周监测血糖一次(包括空腹和餐后2小时血糖)，病情稳定后延长间隔时间。,9,二、血糖（GLU）,监测的目标为：控制血糖。预防和发现低血糖。调节或改变治疗方案。,10,二、血糖（GLU）,11,对血糖值的分析,空腹血糖7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L为糖尿病；6.17mmol/L为空腹血糖异常(IFG)，餐后2小时血糖在7.811.1mmol/L为糖耐量异常(IGT)，IFG和IGT是界于正常人和糖尿病病人的中间过渡阶段，这样的人是糖尿病的高危人群和后备军，应引起高度重视并及早干预。温馨提示：在病情平稳的状态下，血糖也会在合理的范围内波动，属于正常情况。对于65岁以上的老年糖尿病患者的血糖控制标准可以升高12mmol/L，以降低低血糖的发生率，会更安全。,12,对血糖值的分析,若空腹血浆血糖120mg/dL(6.7mmol/L)，并且重复几次结果大致相仿，基本上可除外糖尿病。但是也有例外的情况，如轻型或早期糖尿病，尤其是在饥饿状态下，空腹血糖可正常，只是表现进食后餐后血糖超过正常。所以，对空腹血糖正常者，也不可轻易除外本病。对于可疑病例，应连续数次测空腹血糖或采用餐后2小时血糖和糖耐量试验，方可最后做出诊断。,13,测定餐后2小时血糖的意义,一是用于诊断；二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛细胞的功能状态。若经过一段时间治疗，空腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，说明病人耐糖功能仍不好，胰岛素的分泌尚属延迟。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛功能好转。,14,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节机制，血糖浓度仅为暂时升高，两小时后恢复到正常水平，这是人体的“耐糖现象”。目前主要用于新发糖尿病的筛查。,15,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,适用情况空腹血糖在5.6mmol/L7.0mmol/L。餐后2小时血糖7.8mmol/L，但11.1mmol/L。尿糖阳性，空腹血糖正常。女性患者妊娠过期，胎儿过大或有死产病史。有糖尿病家族史及糖尿病孪生子。有自发性低血糖反应者。,16,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方法：给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡萄糖粉，5分钟内喝完(我们在临床多选用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30、60、120、180分钟分别采血测定血糖并留尿测尿糖，即为“糖耐量试验”。正常值：空腹血糖3.96.1mmol/L，服糖第一小时后血糖6.79.4mmol/L，第二小时后血糖7.8mmol/L，第三小时后血糖恢复正常，各次尿糖均为阴性。,17,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）注意事项,试验中禁用茶、咖啡和乙醇，禁烟，可站立、慢走和端坐，不能激烈活动。对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、受体阻断剂、口服避孕药、甲状腺激素、利福平和水扬酸等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素者不适于作糖耐量试验。病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入碳水化合物150g，3天以上。如已诊断糖尿病，可不作该试验（除非为作胰岛素或C肽释放试验）。,18,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）注意事项,儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血清与血浆血糖无明显差别，采血后应尽早测血糖，不要超过3小时，否则血糖会降低。根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。由于受体内吸收等因素的影响糖耐量试验的结果重复性较差。,19,影响OGTT的因素,营养不良，长期卧床，精神紧张。口服避孕药，糖皮质激素，甲状腺素，烟酸，苯妥英钠，利尿剂，单胺氧化酶抑制剂。在上述情况下可以出现OGTT阳性结果，临床要全面考虑。,20,四、胰岛细胞功能测定,胰岛素释放试验：方法：给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡萄糖粉，5分钟内喝完(我们在临床多选用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30、60、120、180分钟分别采血测定血浆胰岛素水平。正常值：空腹正常胰岛素值为520mU/L，服糖后1小时上升为空腹的510倍，3小时后恢复至空腹水平。,21,四、胰岛细胞功能测定,C肽释放试验：C肽是内源性胰岛素最后生成时的等分子离解产物，清除率慢，肝对C-肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛细胞的功能。正常值：正常人空腹血浆C肽值为0.84.0ug/L。餐后12小时增加45倍，3小时后基本恢复到空腹水平。,22,四、胰岛细胞功能测定,胰岛素释放试验和C肽释放试验有助于了解胰岛细胞的功能和指导治疗，但不做为诊断糖尿病的依据。,23,胰岛素测定的意义,胰岛素测定是糖尿病分类的最可靠方法，也是反映胰岛细胞贮备和分泌功能的重要指标。1型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素值分泌也无明显增加；2型糖尿病病人早期空腹胰岛素水平可略高或正常，晚期则往往减低，餐后胰岛素分泌高峰多延迟在23小时出现。晚期2型糖尿病病人，由于胰岛细胞已处于衰竭状态，试验结果可与1型糖尿病相似，此时单靠胰岛素测定来区分1型与2型糖尿病已无意义。,24,四、胰岛细胞功能测定,25,C肽测定的意义,C肽没有胰岛素的生理作用，与胰岛素抗体无交叉反应，不受胰岛素抗体的干扰，所以对那些已经使用胰岛素治疗的糖尿病病人，是一种不可缺少的方法。C肽测定可弥补胰岛素测定的不足，在已经用胰岛素治疗时也能较准确地反映胰岛细胞的功能。,26,四、胰岛细胞功能测定,注意事项：试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物，注射外源性胰岛素产生胰岛素抗体可干扰胰岛素测定。正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应测定C-肽水平。糖尿病人的胰岛细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和血糖高低等因素的影响。,27,五、糖化血红蛋白（GHbA1c）,糖化血红蛋白A1(GHbA1)：为血红蛋白中2条链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，正常人GHbA1约为8%10%，GHbA1c约为4%6%，不同实验室之间其参考值有一定差异。由于红细胞在血循环中的寿命为120天，半衰期60天，因此糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周血糖的总水平，距测定最近的一个月对糖化血红蛋白的影响最大。,28,五、糖化血红蛋白（HbA1c）,糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周血糖控制的总水平。HbA1c是反映糖尿病控制情况的金指标。HbA1c不能用来诊断糖尿病。HbA1c：4-6%。任何时间抽血均可。,29,糖化血红蛋白的意义,亚太地区规定的达标值为6.5%，ADA为7%。糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中，糖化血红蛋白含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高。糖化血红蛋白的增高，可促进糖尿病慢性并发症的形成，所以，测定病人糖化血红蛋白还有助于对糖尿病慢性并发症的认识及重视。,30,六.尿微量白蛋白（MALB）,糖尿病患者易并发肾损害，如不及时发现和治疗，会逐渐发展为尿毒症。早期糖尿病肾病，一般化验尿蛋白常为阴性，易被忽略，待尿中出现蛋白或其他异常时，肾脏病变常不能逆转。尿微量白蛋白测定是反映早期肾损伤良好指标，一般无并发症者阴性或偶有白蛋白尿，低于29mg/24h或20ug/min，白蛋白排泄率在30-300mg/24h，称微量白蛋白尿，至少化验两次以上则提示有早期肾损害，此时严格地控制血糖并及时用药，肾功能尚可恢复正常。,31,六.尿微量白蛋白（MALB）,如何留取小时的尿。从早晨点排净小便，之后所有的尿都留在一个清洁的容器里，直到次日早晨点（包括点的尿），摇匀取一小瓶尿样，将所有尿称重或测量有多少毫升数，然后送检。,32,六.尿微量白蛋白（MALB）,临床意义：早期糖尿病肾病主要表现为UAER持续增高，30-300mg/24h，300mg/24h或持续尿蛋白0.5g/24h，为临床糖尿病肾病期；可以预测糖尿病肾病的发生、发展；UAER与大血管、微血管病变存在平行关系；UAER不仅是肾病的指征，也是增殖性视网膜病变与大血管病变的一个新的、独立的危险指标；2型糖尿病患者UAER受其他因素影响，故应综合分析，引起重视。,33,七、24小时尿蛋白定量,如何留取小时的尿。从早晨点排净小便，之后所有的尿都留在一个清洁的容器里，直到次日早晨点（包括点的尿），摇匀取一小瓶尿样，将所有尿称重或测量有多少毫升数，然后送检。,34,七、24小时尿蛋白定量,要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。因为本试验是计算尿蛋白的绝对值，与饮水量关系不大，所以，测定当天不必限制水分和进食量，正常进食便可以了。24小时尿蛋白定量0.50g/24h时，称临床或大量的白蛋白尿，常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期，在临床上应进行综合治疗。,35,七、24小时尿蛋白定量,临床注意：尿蛋白定量最好在血糖控制较好的前提下测定，血糖不稳定可以影响尿蛋白的测定结果。而且两次以上的结果对糖尿病肾损害的诊断意义较大。尿蛋白还受发热，感染，应激等因素的影响，所以临床要注意测定时机的选择，结果判定时要综合考虑这些影响因素。合并症的存在也影响对尿蛋白结果的判定，高血压、原发性肾脏疾病、心衰都会影响肾脏功能，病程中都可能出现蛋白尿，要求对患者病情进行整体分析。,36,八、尿酮体定性,酮体：羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。尿中出现大量的酮体称酮体尿，简称酮尿。糖尿病患者由于胰岛素缺乏，引起糖代谢障碍，脂肪和蛋白质分解活跃可产生大量的酮体，从尿中排出形成酮尿。留取常规尿送检。正常人尿液酮体阴性。,37,八、尿酮体定性,临床意义：尿中酮体阳性见于糖尿病酮症、酮症酸中毒。因感染、高热、严重呕吐、腹泻、消化不良等进食较少，机体糖代谢障碍，脂肪和蛋白质分解增加，酮体在体内积聚，而出现饥饿性酮尿。糖尿病患者在感染、妊娠及分娩、应激状态等因素影响下，易诱发酮症，应及时进行尿酮体的检查。,九：快速血糖测定,测定血液中的血糖浓度。用血糖仪进行血糖的自我监测可了解自己血糖水平的真实情况，可以根据血糖情况调整饮食，也能了解哪些事情会让自己的血糖出现变化从而调整自己的活动，同时把记录下来的监测数据提供给医生，有利于医生调整治疗。快速血糖测定测定的是全血（混合血），较之血浆血和血清血测定的血糖浓度低15%。,九：快速血糖测定,对于以下情况更应该进行血糖的自我监测：1、更改治疗处方时。2、老年人血糖不稳定时。3、使用胰岛素治疗时。4、出现合并症，例如腹泻、呕吐、发烧时等。,适应证和禁忌证,【适应证】适用于任何人，尤其是机体血糖变化大的患者。1糖尿病自我血糖管理的患者：监测血糖控制的状态，出现低血糖状态时的简易诊断。2容易引起高血糖的内分泌疾病患者：慢性胰腺炎、肝硬化、甲状腺机能亢进、皮质醇增多症等。,适应证和禁忌证,3容易发生低血糖的疾病患者：胰岛细胞瘤、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症等。4正在服用肾上腺皮质激素的患者。【禁忌证】没有绝对禁忌证。,监测时间选择,血糖变化受三餐的影响，降糖药也常随各餐服用，应该监测三餐前后的血糖，包括晚上睡前，甚至凌晨2：00-3：00(全天血糖最低点)。如有低血糖症状，应及时测定血糖。在空腹及餐前血糖未降低至6.0mmol/L之前，以测定餐前血糖为主，可选择三餐前和晚睡前检测。在空腹血糖基本达标时，须注意监测餐后2小时血糖。,监测时间选择,测空腹血糖最佳时间是早上6至8时，根据人体血糖的变化规律，凌晨3时血糖值为最低(一般不应低于3.8mmol/L)，然后血糖逐渐升高。而糖尿病患者由于自身胰岛素水平较低，血糖受胰岛素抵抗激素影响明显，8时以后血糖值会越来越高，不能真实反映治疗效果了。,监测部位,应选择指腹两侧，因血管丰富、痛觉不敏感。首先选择无名指，因其有单独肌腱和神经分布，万一受损，不会影响其他手指功能。末梢（手指）循环差，可采取温水洗手、垂手臂以利采血。,皮肤消毒,最好用75%的酒精，约1-2厘米。消毒后稍等数秒，待皮肤自然干燥即可采血。无消毒液时，可用清洁液或肥皂清洗采血部位，并用清水冲洗干净自然晾干也行。消毒湿纸巾不可靠，一是消毒作用不够强，二是不能像清水一样把局部的污垢冲走。不宜采用含碘消毒剂（如碘伏、碘酒）消毒皮肤。碘可以与血糖试纸中的酶发生反应，产生误差。,注意事项,1.挤血的技巧：挤血的用力处应在取血点至少0.5cm以上，挤血时可以看到出血点处的皮肤充血，如果距离出血点太近的地方用力挤血，血管都被“压扁”了，则难挤出血来。勿过分挤