第二章-外科学基础知识

第二章外科学基础知识,中国药科大学临床药学教研室周晓辉,1,2,掌握：常用的灭菌、消毒法，术后常见并发症，体液、电解质和酸碱平衡紊乱熟悉：手术中的无菌原则，围术期处理，营养支持。了解：手术人员和患者的准备。,外科学范畴与历史外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症,3,外科学面临的三大问题：疼痛麻醉、镇痛（麻沸散）出血止血、输血感染无菌术、抗感染,4,第一节无菌术,“最好的抗生素也不如无菌术”,5,一、灭菌、消毒法,感染是外科最主要的危险之一。无菌术（aseptictechnique）系指针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法。灭菌系指杀灭一切活的微生物一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手和臂的消毒以及患者的皮肤消毒。,6,（一）灭菌法高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料类等物品的灭菌。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100，持续15-20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽孢的细菌至少需要煮沸l小时才能杀灭火烧法紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法,7,（二）消毒法1.药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。浸泡时间一般不少于30分钟。消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）、10%甲醛等。2.气体熏蒸法(l)甲醛气体熏蒸法：常用于丝线、纤维内窥镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等消毒熏蒸1小时以上可达消毒目的灭菌时间为6-12小时。(2)环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法：常用于各种导管、仪器及器械等不耐湿、热物品的消毒。,8,二、手术人员和病人的准备,（一）手术人员的准备1一般准备进手术室前，需更换手术室专用的清洁鞋、衣、裤，戴好口罩、帽子帽子要遮住全部头发，口罩遮盖口、鼻，剪短指甲手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。2.手臂消毒法常用肥皂刷洗、乙醇或苯扎溴铵浸泡法、灭菌王刷手法洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法（录像）(1)穿无菌手术衣：穿手术衣过程中，注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面。(2)戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不可叠到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。,9,（二）患者手术区的准备1.手术前皮肤准备目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净。剃毛时慎勿损伤皮肤。手术区皮肤用2%-3%碘酊和70%酒精、0.5%碘附，或用1：1000苯扎溴铵溶液消毒。,10,2手术区皮肤消毒(1)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。(2)消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。(3)对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。(4)对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%碘伏消毒。,11,（三）手术区铺无菌单目的是显露出手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。小手术仅盖一块孔巾即可较大手术，需铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则上是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜（医用皮肤保护膜）的方法也很常用。,12,三、手术中的无菌原则,（一）手术中无菌原则手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为是有菌地带，不可触碰。不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品，坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等，不准拾回，若要再用需重新消毒。术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有茵物品，应加套无菌袖套或更换手术衣,13,术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防止污染。做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，应再次用酒精或苯扎溴铵溶液消毒皮肤。手术前后清点器械敷料皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出造成污染。,14,手术进行过程中，手术人员避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落人手术区内。参观手术人员不可贴近手术人员或站高于手术台平面，不得随意在室内来回走动；禁止患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者进入手术室；进人手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子。,15,（二）手术的一些基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式,16,分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合,17,四、围手术期处理,手术的类型急症手术限期手术择期手术,18,手术前准备心理准备适应性锻炼饮食的管理胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；肠道的处理全麻病人术前晚灌肠；手术前用药提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等预防性应用抗菌药物：手术复杂，时间长或感染区内的手术与麻醉有关的准备：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等,19,术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙,20,特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病,21,围手术期处理,手术后处理体位观测生命体征：手术热(1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。,一、体液、电解质代谢的失调,34,成人每日水份出入量,35,特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38增加10%/1高温：气温超过32增加10%/1呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h,36,细胞内、外液的电解质浓度(mmol/L),37,正常人钠的代谢摄入：饮食4.5g/day排出：经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食24g/day排出：经皮肤经粪便经肾脏（90）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱,38,（一）体液平衡及渗透压的调节,39,下丘脑垂体后叶抗利尿缴素肾素血管紧张素醛固酮,细胞外液容量血容量，血压,血管收缩肽,肾血流肾小球滤过,Na+重吸收,肾排Na+细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量外周阻力,40,多高钾血症少低钾血症,水肿水中毒,多,水,少缺水,钠,多高钠血症,少低钠血症,钾,（二）体液代谢的失调,41,容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+或，Ca2+或等。,42,1水和钠的代谢紊乱,脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少等渗（急性）性脱水脱水低渗（继发）性脱水高渗（原发）性脱水,43,(1).等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水),细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。外科患者最易发生这种缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围135145mmol/L，细胞外液的渗透压也保持正常280310mOsm/L。病因：丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分1)消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等。2)体液体内转移，体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤、胸腹腔积液等。,44,临床表现：急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失1)脱水表现：尿少、厌食、恶心、乏力等舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛不口渴2)血容量不足的症状：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等短期内体液的丧失达到体重5%，即丧失细胞外液25%时出现3)休克表现：丧失体重的67%时出现,45,诊断：1)主要依靠病史和临床表现：详细询问有无消化液或其他体液的大量丧失；失液或不能进食已持续多少时间；每日的失液量估计有多少失液的性状等。2)实验室检查：血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容明显增高血清Na+和CI-一般无明显降低尿比重增高必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定以确定有否酸（或碱）中毒。,46,治疗原则：1)治疗原发病，消除病因-治本2)对症治疗即补液：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充-治标3)如果单用等渗盐水，因溶液中的Cl-含量比较高，大量输入后有引起高氯性酸中毒的危险。4)在纠正缺水后，排钾量会有所增加，故应注意预防低钾血症的发生。尿量超过40ml/h后需补钾。,47,2.低渗性脱水hypotonicdehydration(慢性缺水或继发性缺水),水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态主要特征:血清钠浓度135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L主要的病理生理改变以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外液丢失的程度。,48,病因：1)胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、消化道瘘或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失2)大创面慢性渗液；3)肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。机体排钠增加：经肾，醛固酮分泌增加,49,临床表现：细胞外液减少+低钠的症状和体征，一般均无口渴感,50,诊断：病史+症状和体征+实验室检查实验室检查血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、血尿素氮等,51,治疗原则1)积极处理致病原因。2)分次静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。3)重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。4)尿量超过40ml/h后需补钾。,52,补液方案,低渗性缺水补钠公式公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,53,3.高渗性脱水（hypertonicdehydration）(原发性缺水),水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态主要特征:血清钠浓度150mmol/L、血浆渗透压310mOsm/L患者有明显的口渴感。,54,病因1)摄入水分不够:如食管癌的吞咽困难，重危患者的给水不足，鼻饲高渗饮食或静脉注射量高渗盐水溶液。2)水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。主要的病理生理改变细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿,55,临床表现,56,诊断：病史+临床表现+实验室检查(尿，血浓缩和血钠)尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度150mmol/L以上治疗原则1)解除病因。2)无法口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。3)高渗性缺水者实际上也有缺钠，所以在纠正时需要适当补钠。4)尿量超过40ml/h后需补钾。,57,补液量的计算方法1.依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1体重，补液400500ml方法2.依据血钠浓度补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,58,三型脱水的比较,59,4.水中毒（Waterintoxication，稀释性低血钠）,指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。水中毒较少发生。病因：1)各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。2)肾功能不全，排尿能力下降。3)机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。给处在抗利尿激素(ADH)分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒,60,临床表现：细胞内、外液量均增多而渗透压降低急性水中毒的发病急骤，常引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷。慢性水中毒的症状往往不是很明显。脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿球结膜下水肿其他,61,诊断：病史结合临床表现以及实验室检查1)病史和临床表现可帮助诊断。2)实验室检查：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。,62,治疗原则,1)治疗原发病2)一经诊断应立即停止水分摄入。3)程度较轻者，在机体排除多余的水分后，即可解除水中毒。程度严重者，还需要使用利尿剂以促进水分的排除以及保护重要器官功能如降低颅内压等。4)常用药物有20%甘露醇或25%山梨醇静脉内快速滴注；也可静脉注射呋塞米、依他尼酸。,63,（二）钾的异常,钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）,64,1.低钾血症,血清钾浓度3.5mmol/L时称为低钾血症。病因和机制钾摄入减少钾排出过多经胃肠道失钾经肾失钾：失钾最重要的原因经皮肤失钾细胞外钾向细胞内转移,65,临床表现对骨骼肌的影响：主要是超极化阻滞，肌肉尤其是四肢明显收缩无力，弛缓性麻痹，严重者呼吸肌麻痹胃肠系统：肌张力下降，腹胀、麻痹对心脏的影响a.兴奋性：兴奋性增高b.自律性：自律性增高c.传导性：心室内传导性降低d.收缩性：早期:心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。对肾的影响：尿浓缩功能下降酸碱平衡：致酸中毒或碱中毒心电图表现：Q-T间期延长，ST段下降。T波低平，增宽,66,诊断：病史+临床表现+实验室检查治疗原则防治原发疾病，注意及时的补钾补钾:补钾最好口服，每天40120mmol。尿量500ml/d;浓度40mmol/L，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱,67,2.高钾血症,血清钾浓度5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多酸中毒缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏,如:a.血管内溶血b.严重创伤特别是挤压综合征（crushsyndrome）,68,临床表现1.对骨骼肌的影响:轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.对心脏的影响兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。自律性：自律性降低传导性：传导性降低心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸收缩性：收缩性降低（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。,69,防治原则防治原发疾病降低血钾促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱,70,二、酸碱平衡的失调,正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300400LCO2/天/人150molH+CO2+H2OH2CO3固定酸:5090mmol/天/人代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生,71,血液的缓冲作用,酸碱平衡的调节,72,酸碱平衡的维持（动脉血pH=7.400.05）血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1肺呼出CO2，使血中PaCO2H2CO3肾Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收NH3+H+NH4+排出尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。,=,73,离子转移（一般在24小时完成）,HK,细胞,H+K+,74,HHCO3H2CO3H2OCO2（增多）碱贮（呼出）,呼吸调节,75,76,二、酸碱平衡的失调,1.代谢性酸中毒pH26mmol/L病因：失酸（H+）或得碱（HCO3-）1.H+丢失过多2.HCO3-摄入过多3.利尿排氯过多临床表现1.呼吸浅漫2.精神症状3.神经肌肉兴奋性增加4.化验检查结果异常,79,治疗去除病因，治疗原发病