1108重性精神疾病管理服务规范.ppt

重性精神疾病患者管理服务规范,卫生部重性精神疾病管理治疗项目全国培训组2011,国家基本公共卫生服务规范-,重性精神疾病患者管理服务规范,一、服务对象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。,重性精神疾病（6个病种）：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。癫痫所致精神障碍：患有癫痫同时或之后出现精神症状。精神发育迟滞伴发精神障碍：自幼智力发育不良，同时或之后出现精神症状。,二、服务内容（4项）,（一）信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,二、服务内容,（一）患者信息管理1、患者来源（3个来源）-如何发现和找到病人线索调查患者报告出院病例通知2、登记信息,诊断和复核诊断,1.1、患者来源-线索调查(1),在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查。,1、患者来源-线索调查(2),将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者。精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者。,1、患者来源-线索调查（3）,县（区）级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。,线索调查和患者报告均须精神专科诊断与诊断复核。必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。,精神专科诊断与诊断复核,1.2、患者来源-患者报告,社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。,1.3、患者来源-出院病例通知,各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县（区）级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县（区）级精防机构。,2、登记信息（1）,县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件。,2、登记信息（2）,1）社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，应为患者进行一次全面评估，在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）；并建档：建立居民健康档案或填写国家基本公共卫生服务规范附件3.表格1.个人基本信息表填写表格2重性精神疾病患者个人信息补充表填写表格3.重性精神疾病患者随访服务记录表。填写表格6.重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表2）并通过直报系统上报，由县（区）级精防机构审核后进入国家系统。,2、登记信息（3）,基层医疗机构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。,二、服务内容,（二）随访评估随访时间：每年至少4次。随访内容（6个方面）：1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果,危险性评估,0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。,分类干预依据精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况,（三）分类干预,二、服务内容,（三）分类干预-病情不稳定患者,病情不稳定患者，危险性评估为35级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病。要求：基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,（三）分类干预-病情基本稳定者,危险性评估为12级，精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间要求首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化；分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施；必要时与患者原主管精神科执业医生联系；调整过一次剂量后，可连续观察2周；若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,病情稳定患者：危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。要求：继续执行上级医院制定的治疗方案，预约下一次随访时间，3个月时随访。,（三）分类干预-病情稳定者,（四）健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。（五）指导家属正确对待和照料患者。,社区或村医务室（卫生站）、社区或村医职责,（1）协助调查、登记、报告。（2）协助应急医疗处置。（3）随访。（4）转诊。（5）家属健康教育。（6）报表：重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），重性精神疾病患者随访服务记录表,镇卫生院、社区卫生中心职责,（1）信息收集、报告、建档工作。（2）随访，危险行为评估，实施个案管理计划。（3）协助应急医疗处置。（4）转诊。（5）健康教育工作。（6）报表：重性精神疾病失访（死亡）患者登记表、重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表,县、区级专科医院（机构）职责,（1）协助县（区）级卫生行政部门工作。（2）组织诊断或者复核诊断下级上报的疑似患者。（3）登记(审核）录入信息。（4）指导、评估；定期统计、分析、评估和报告。（5）协助建立区域内精神疾病社区康复网络；开展健康教育、宣传、培训工作。（6）与残联及NGO合作。（7）报表（7种）：表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书、表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单、表1-10、重性精神疾病应急医疗处置季度报表、表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表、表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表、表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表、表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表,2、随访评估,病情不稳定干预、2周病情基本稳定干预、2周病情稳定干预、3个月,1、重性精神疾病患者随访服务记录表-每次2、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表-每月3、重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表-每3个月,3、分类干预,4、健康体检,一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图每年1次,1、患者信息管理,1、居民个人健康档案附件32、重性精神疾病患者个人信息补充表；3、表格6-1次性,重性精神疾病患者管理服务规范简易图示,线索调查需确诊患者报告需确诊出院病例通知,1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果,方法,使用表格,服务内容,重性精神疾病管理服务要点,1-管好1%(重性精神疾病患者)2-抓好两件事(找到病人，确诊登记)3-做好三类随访4-填好4种表（信息表.3种、随访表、失访表、季度表）,29,2011-08,国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户与权限管理规范（试行）用户认证与授权管理操作,目录,1,2,3,什么是用户权限系统,三大要素说明,4,操作用户权限系统,用户类型说明,5,用户建立与管理,用户职责,用户一共分为3种职责。,业务管理员,本级用户,直报用户,业务管理员,业务管理员,分国家、省（直辖市、自治区）、市（州）、县（区）四级。管理下级业务管理员和本级用户。主要做两件事：建立和管理用户为用户赋予权限业务管理员只能登录用户权限系统，不能登录收集分析系统。,本级用户,本级用户,包括国家、省、市、县级精神卫生医疗机构及精防机构。由本级业务管理员建立。不能创建用户，只能进行业务操作。本级用户不能登录用户权限系统，只能登录收集分析系统。,直报用户,由区县级的业务管理员建立。是录入基本数据和随访的人。本级用户不能登录用户权限系统，只能登录收集分析系统。,直报用户,分级管理体系,国家业务管理员,省级业务管理员,市级业务管理员,县级业务管理员,省级本级用户,市级本级用户,县级本级用户,国家级本级用户,直报用户,实线代表：不同级建用户。虚线代表：同级建用户。,规范对应,用户与权限管理规范-附表3节选,用户建立与管理-建立程序-用户申请,1.各级业务管理员需填写国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户申请表(见附表1，简称用户申请表)，经本单位主管领导签字批准后，交予上级业务管理员，申请开通账号。2.各级机构如需使用系统进行网络直报或数据管理，需填写“用户申请表”，经本单位主管领导签字批准，由同级精防机构业务管理员，申请开通账号。,用户建立与管理-建立程序,3.各社区卫生服务中心乡镇卫生院的用户申请表经本单位领导签字批准后，交所在县(区)精防机构业务管理员，申请开通直报用户账号。,用户建立与管理-建立程序-用户创建,1.业务管理员收到用户申请表后，填写(国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户申请回执(见附表2，简称申请回执)，经本单位主管领导审核签字后为申请单位创建用户，并将申请回执反馈给申请单位。2.用户申请表由业务管理员存档。,用户建立与管理-建立程序-用户创建,3.创建用户的步骤依次为建立账号、创建角色、为角色分配权限及授予相应角色(角色授予)。省、市、县级业务管理员在为用户建立账号后，直接授予用户国家业务管理创建的相应角色。,用户建立与管理-角色管理-角色类型,角色类型共8个1.个案信息录入2.个案信息浏览3.月报表录入(非在管患者应急医疗处置月报表)4.年报表录入(精神卫生工作报表)5.个案信息汇总报表浏览6.非在管汇总应急处置报表浏览7.省级精神卫生工作报表浏览8.年报表审核。,用户建立与管理-角色管理-角色授予和用户有效期,各级业务管理员依照用户对应角色授予表(见附表3)为其授予相应角色。用户有效期设置以2年为限。超过有效期的用户如需继续使用，由业务管理员延长其使用期限，延长的期限最长不超过2年。,安全管理-用户安全管理-密码管理,业务管理员建立用户账号时，配初始密码，单独告知用户本人。业务管理员有权重设下级业务管理员账号密码，但每次重设生效后应及时告知下级业务管理员，如实记录重设原因并留档备查。用户在初次使用系统时，应立即更改初始密码。用户密码设置不得少于8位，须使用数字、字母、符号混合编制，并每月变更1次。用户不得将账号、密码泄露给他人。,安全管理-用户安全管理-应急管理,直报用户和本级用户发现账号密码泄露时，应于24小时内通知本级业务管理员。本级业务管理员在查明情况前，应暂停该用户的使用权限。并及时通知数据质控员对该用户所报数据进行核查，确认末对报告数据造成破坏后，修改该用户密码，恢复该用户的报告权限，同时书面记录并留档备查。,安全管理-用户安全管理-业务管理员交接,各级业务管理员应相对固定，必须交接工作时，应与接班者及本单位负责人现场核对账号信息、密码以及当时系统中的各类用户信息及文档，核查无误后方可进行工作交接，并形成书面交接报告，由交接双方及单位负责人签字。交接前须报告上级业务管理员，交接完成后及时停用原业务管理员账号并启用新业务管理员账号。,国家重性精神疾病基本数据收集分析系统技术指南,2011.08,内容,信息报告规则系统统计产出息报告,信息报告规则信息填写原则,1.1所有信息填写采用统一格式，A4纸印刷，钢笔或圆珠笔填写，内容须完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误。填报人签名。,信息报告规则信息采集来源,来源于正在使用的表格，共包括12张；3张来自国家基本公共卫生服务规范（2011版）（简称“服务规范”）；4张来自重性精神疾病管理治疗工作规范（简称“工作规范”）；4张在工作规范现有表格的基础上修改而得，其中月报表1张，年度报表2张，年度进度报表1张。新增表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表,表1系统采集表格编码及表格来源,信息报告规则信息采集来源,采集内容：基本数据包括患者个人信息和随访信息。所有信息均为必填项。,涉及的信息,患者个体信息，共62条个人（基本）信息：24条随访信息：38条,填写内容及规则,患者个人基本信息-1,信息内容来源国家基本公共卫生服务规范附件3个人基本信息表“重性精神疾病患者管理服务规范”附表1重性精神疾病患者个人信息补充表表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表由患者所在社区卫生服务中心/乡镇卫生院责任报告人负责填写上报,填写内容及规则,患者随访信息-1,信息内容来源国家基本公共卫生服务规范附件2重性精神疾病患者随访服务记录表；重性精神疾病管理治疗工作规范附件1的表1-5重性精神疾病失访（死亡）患者登记表；附件1的表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单；附件2个案管理服务记录手册。填写上报机构人员应急处置记录单：实施应急医疗处置的精神卫生专科机构或设有精神科诊疗服务的医疗机构责任报告人其余：社区卫生服务中心/乡镇卫生院责任报告人,填写内容及规则,国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户操作手册,2011-08,基本性能与要求、注意事项：,用户信息修改，用户名是不可修改的。对需要相关校验的数据项，当校验不通过时将会以弹出框的形式提示，同时将提示信息显示出来。,关于病人编码的问题,编码是17位（即为均等化编码）:以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码