抗菌药物的合理应用.ppt

,抗菌药物的合理应用,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵主要抗菌药物简介临床常见问题及处理,抗菌药物合理应用的定义,Thecost-effectiveuseofantimicrobialswhichmaximisesclinicaltherapeuticeffect,whileminimisingbothdrugrelatedtoxicityanddevelopmentofantimicrobialresistance抗菌药物应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度,WHOGlobalStrategyforContainmentofAntimicrobialResistance2001,抗菌药物合理使用的内涵,Appropriateantimicrobialstewardshipthatincludesoptimalselection,dose,anddurationoftreatment,aswellascontrolofantibioticuse,willpreventorslowtheemergenceofresistanceamongmicroorganisms抗菌药物的合理应用包括最佳选择抗生素、剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用，以预防或延缓细菌耐药性的产生,DavidM.Shlaes,ClinicalInfectiousDiseases1997;25:58499,抗菌药物合理应用,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理,合理应用抗生素的简明表达,3R：Rightpatient（合适的病人）Righttime（合适的时间）Rightantibiotic（合适的抗生素）3D：Drug（药物）Dose（剂量）Duration（疗程）,新的提法-优化抗菌药物应用,2RDM：RightpatientRightantibioticDoseDurationMaximaloutcomeMinimalresistance,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵主要抗菌药物简介临床常见问题及处理,抗菌药物分类,内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类糖肽类喹诺酮类,磺胺类林可霉素类四环素类硝基咪唑类抗真菌药物,内酰胺类抗生素,青霉素类：包括加酶抑制剂头孢菌素类：包括加酶抑制剂单环类头孢菌素碳青霉烯类头霉素类,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,头孢菌素抗菌谱及活性,单环内酰胺类,常用品种：氨曲南抗菌活性：抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌作用良好，对内酰胺酶稳定不诱导产生内酰胺酶与青霉素类、头孢菌素类抗生素不易发生交叉过敏反应,碳青霉烯类,常用品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南抗菌活性：GPC、GNB、厌氧菌，但对嗜麦芽、洋葱、黄杆菌、MRSA无抗菌作用，厄他培南对非发酵菌无活性对内酰胺酶稳定，包括ESBLs、AmpC，但被碳青霉烯酶水解,头霉素类,常用品种头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦抗菌活性对GNB及GPC的活性与2nd头孢相仿对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌具活性对GNB产生的ESBLs稳定,内酰胺/酶抑制剂,常用品种：青霉素类：AM/SB、AM/CL、TC/CL、PIP/TAZ头孢菌素类：CPZ/SB抗菌活性：抗菌谱拓宽，对产酶株及厌氧菌所致感染有效,各种酶抑制剂复方制剂的比较,氨基糖苷类,常用药物：链霉素、庆大霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星抗菌活性：广谱抗菌，对GNB作用强，对葡萄球菌作用强，对链球菌属作用弱，与青霉素或头孢菌素合用有协同作用副作用：耳肾毒性,大环内酯类,代表药物：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、抗菌活性：窄谱抗生素，限于G菌及非典型致病菌及一些厌氧菌，对绿脓杆菌无效，有PAE,糖肽类抗菌药物,喹诺酮的发展阶段,噁唑烷酮类抗菌药（利奈唑胺）,继磺胺类和喹诺酮类之后，新上市的一种结构全新的化学合成抗菌药物抗菌谱：覆盖了所有革兰阳性球菌（包括耐万古霉素的MRSA）与其它类别抗菌药物不具有交叉耐药性不具有肾毒性可应用于序贯治疗,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵主要抗菌药物简介临床常见问题及处理,主要内容,临床常见问题及处理抗菌药物的经验用药抗菌药物的使用方法抗菌药物的联合使用抗菌药物的附加损害,经验用药是无奈但是必须的,细菌报告滞后感染复杂不易确定病原体及时控制病情最佳时间用药可降低死亡率避免不必要的经济消耗,起始恰当经验治疗死亡率低,AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.,医院死亡率(%),不恰当治疗恰当治疗,pMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间,时间依赖性抗菌药物,TMIC,给药间隔时间,浓度依赖性抗生素,浓度,Time,MIC,PAE,AUC/MIC,Cmax/MIC,RybakMJ.,AUC=areaunderthecurve;Cmax=maximalplasmaconcentrationafterdrugdose;MIC=minimuminhibitoryconcentration;PAE=postantibioticeffect.,抗菌药的药效动力学分类,抗菌药的药效动力学分类,主要内容,临床常见问题及处理抗菌药物的经验用药抗菌药物的使用方法抗菌药物的联合使用抗菌药物的附加损害,联合治疗还是单药治疗,联合治疗指针重症感染经验性治疗高危或多耐药病原感染（如绿脓、不动）合并严重基础疾病（COPD）复合菌感染目前问题联合治疗过多、过滥！单药治疗指针轻中度感染经验性治疗明确病原体有体外药敏支持者除外分枝杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌,（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8,细菌合并非典型病原体最常见,10.2%,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等,联合与单药治疗的随机试验,参加中心：美、加28个ICU病例数：740例疑诊VAP患者方法：美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h结果：d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间、住院总时间、临床和细菌学反应率、细菌耐药率、艰难梭菌出现率，两组无差别亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS结论：1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.WeisteinRA.2008JointICAAC/IDSA,联合抗生素治疗可能的弊端,增加细菌抗药性增加药物毒性药物产生拮抗作用增加花費,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出),主要内容,临床常见问题及处理抗菌药物的经验用药抗菌药物的使用方法抗菌药物的联合使用抗菌药物的附加损害,附加损害定义,由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力,MRSA,VRE,