预后研究与评价

疾病预后的研究与评价 预后是一个古老的话题。两干多年前 ，希波克拉底撰写过论文论预后。希波克拉底认为 ：要通过临床观察和分析来判断疾病预后；“ 对于医生，最要紧的是关心其预见能力的培养 ”。治疗预后的情况，是衡量医术水平高低的一种尺度 。 预后问题包括三个方面：Qualitative aspect （会发生什么结果）Quantitative aspect（可能性有多大）Temporal aspect （多久会发生） 如何理解疾病的预后： 预后（Prognosis): 是指疾病发生后对其将来发展为各种不同后果的预测或事前估计。通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率等。Prognosis:A prediction of the future course of disease following its onset.预后研究：就是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。 预后：自然预后and干扰后的预后-治疗效果 自然预后是在未经治疗的情况下， 对某种疾病发展过程及其后果的预测。在627个病种中， 自然预后良好的病种约占15.1 %，自然预后不良的病种占55.6 %， 其余病种自然预后不定。 要求：专业知识患者的疾病特征预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近病人的实际情况predict patients future as closely as possible.常见的预后：痊愈 recovery 死亡death 缓解remission 复发recurrence好转improvement 恶化exasperation后遗症sequela 并发症complication 致残handicap 生存率survival rate丧失工作能力disability (disability adjusted life year DALY)生存质量下降（quality adjusted life year QUALY 质量调整寿命年） 一、预后研究的目的 1、了解某种疾病的发展趋势和后果，以及对人类的危害性，帮助临床医师作出治疗决策 对无特殊治疗的疾病，了解其自然转归；对有治疗方法的疾病，研究干预后的转归。2、研究影响疾病预后的各种因素，发现估计预后的预测指标,寻找改善疾病预后的措施多数疾病的预后因素是可以被发现和研究的，并有可能进行干预。 主要器官的功能 病情的轻重 并存症某些因素与疾病密切相关，如年龄、性别、病情、病程等预后因素相同疾病的预后因素不同，结局不一样例：肺癌年龄、细胞学类型、浸润范 围、手术、肺功能、并发症3、识别、解答疾病预后的问题，争取病人和家属的合作，以利病人的康复预后因素：prognostic factor 某特定病人所具有的特征，这些特征能用来更正确的预计病人结果事件，该特征称之为预后因素。几种常见的预后因素：年龄 性别 病情 病程 并发症 生活能力等 预后因素与危险因素的区别1、概念：预后因素(prognostic factors)在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。危险因素(risk factors)作用于健康人，能增加患病危险性的因素。2、结果：预后因素预计疾病的结局危险因素是否发病3、发生率的不同危险因素低概率事件，一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果。预后因素相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。 4、两者的关系（1）某因素只是危险因素，与预后关系不大 例：吸烟是肺癌的重要危险因素，但不是重要的预后因素。 （2）某因素可同时是危险因素又与预后有关（预后因素）例：年龄既是心肌梗死的危险因素又与预后有关。不良口腔卫生是牙周疾病的危险因素同时与预后有关。 （3）某种因素只是疾病的预后因素，而与该病的发生关系不大，不是危险因素。 例：急性心梗的预后与梗死部位、是否合并心衰的有关。健康急性心肌梗死发作结局：死亡、恢复、再梗死 危险性 预后危险因素 预后因素年龄（中老年） 年龄（50岁以上者预后较差）男性 女性较差高血压 低血压性休克吸烟 充血性心力衰竭高脂血症 室性心律紊乱糖尿病 心前区梗死 二、疾病的自然史和病程 疾病的自然史(nature history of disease)：是指不给任何干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括生物学发病期，临床前期，临床期和结局。The prognosis of disease without medical intervention.生物学发病期(biologic onset) 病原体或致病因素作用于人体引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理改变，一般检查手段很难发现疾病存在。临床前期(subclinical stage)病变器官损害加重，出现了临床前期的改变，患者通常没有或仅有轻微的症状、体征，自觉“健康”，但如采用某些实验室检查或特异性高及灵敏度好的诊断手段，可发现疾病，早期诊断，早期治疗。临床期(clinical stage)病变脏器损害更加严重而出现解剖学的改变和功能障碍，临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常，而被临床医师作出诊断，并进行及时的治疗。结局(outcome)病变经过上述过程，发展到终末的结局，或痊愈，或残疾或死亡等。 不同疾病其自然史差异很大 急性感染性疾病: 自然史较短,进展较快，短期内出现症状、体征和实验室检查异常，较短时间内出现结局。 心脑血管疾病、糖尿病、高血压: 自然史较长，甚至于可达数十年之久， 自然史也比较复杂。病程(clinical course)：是指疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施.临床医师可采取医疗干预措施来改变其病程。病程可以因受到医疗干预而发生改变，从而使预后发生改变。三 、疾病预后评定方法及其指标 病死率 case-fatality rate 治愈率 cure rate 缓解率 remission rate 复发率 recurrence rate 致残率 disability rate 生存率 survival rate四、影响疾病预后的因素 1、早期诊断和治疗 早期诊断和合理治疗，是影响疾病预后的重要因素。（三早）方法：普查： 定期健康检查 医院常规检查日本是胃癌高发国家。2 O 世纪 6 0年代中期以来普遍开展了气钡双重造影及纤维胃镜检查，在过去 1 5年中， 早期胃癌的诊断率由5 %提高到 3 0 %。早期胃癌的 5年、 1 0年的生存率分别为 9 5 %和 9 0 %。目前胃癌治疗水平处于世界的领先地位。我国早期胃癌的发现率到目前为止仅 1 0 %左右， 胃癌的5年生存率仅为 3 0 %左右。 2、患者状况人口学特征：年龄、性别社会、家庭、经济因素：医疗制度、社会保障制度、文化教养、家庭成员间关系等个性特征:心理因素、身体素质等依从性：3、疾病因素 疾病特点、病情、病程、合并症等自限性疾病如上呼吸道感染，复发性口疮有效治疗后预后较好的疾病败血症，牙龈炎预后不良的疾病AIDS，HBV，SAS，癌症晚期有特殊预后因素的疾病肺癌合并肺结核或糖尿病,牙周炎伴有糖尿病急性心梗年龄、梗塞部位、低血压 4、医疗条件 医疗条件的优劣，直接影响疾病预后的好坏。（医疗设备，医务人员专业知识与技能）五、常用设计方案 前瞻性队列研究 回顾性队列研究 病例对照研究横断面研究 描述性研究（病例分析，个案报道）随机对照研究？ 1、队列研究：多为前瞻性，按预后因素分为试验组和对照组，随访其后果的发生率。特点：可以追踪多个队列 有明确的疾病诊断、纳入、排除标准 研究对象入组时，无结局发生 客观的疾病终点指标，统一的判断标准 足够长的随访时间 可以是前瞻或回顾性研究 年轻恒前牙外伤的预后(根尖是否形成的, 外伤时间，冠折程度) 新生儿肺炎(是否早产) 乙肝的预后（性别、年龄、病程） 老年性痴呆预后（发病年龄、行为异常）2、病例对照研究：回顾性，根据某一疾病的不同后果分为两组，探讨与疾病预后有联系的因素。适用于少见病、慢性病3、横断面研究：调查某时期内，某病不同的后果，探索预后因素。例：新生儿肺炎预后4、描述性研究：无对照组，分析引起某疾病预后的有关因素。 病例分析，个案报道 RCT的应用 六、预后研究设计中注意事项 1、 队列研究的起始点 队列研究的起始点称零点时间(zero time)，在研究设计时必须要有明确规定，是在病情的哪一点进行观察，如发病日、确诊日、手术日或治疗开始日算起。队列研究中的每一个研究对象都要用同一起始点。尽可能的选择疾病的早期。如收集的队列其集合时间接近疾病的初发日期，则称为起始队列（inception cohort).采用起始队列研究最好，但要有明确的标准。 2、研究对象的来源和分组 研究对象的来源要具有代表性，能代表目标患病人群。同一种疾病来自不同级别医院，其预后研究结果可以不同。3、随访和失访 （1）加强对患者及家属的宣传，提高依从性。（2）建立健全随访管理制度，专人负责。（3）积极回答患者来信，不失信于患者。（4）随访信要采用关心，体贴的语言。（5）调查手段要简便易行，对调查内容中的敏感问题采取适当的处理技巧七、预后研究中常见的偏倚及处理方法 队列研究用于危险因素或预后的研究都将产生偏倚。 我们必须要问: （1） 该研究可能产生偏倚吗？ （2） 对可能产生的偏倚是否采取了措施加以避免或减少？ （3） 偏倚的大小是否足以影响临床结论的真实性？1、常见偏倚（1）集合偏倚(assemble bias)：或称分组偏倚、就诊偏倚，不同医院、经济收入不同地区有所不同。（2）存活队列偏倚(survival cohorts bias) 非起始队列(inception cohort)，而是可供研究的病例，且都是存活的病例，造成判断结果的不正确。（3）迁移偏倚(migration bias)选择性偏倚的一种形式。一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验，如果发生的例数足够大，将影响结果的真实性。 （4）测量偏倚(measurement bias) 软指标、非盲法、特殊死亡原因、亚临床疾病、副作用： 概念模糊 判断易错 控制方法：硬指标 盲法判定2、处理方法（1）随机化方法(randomization)：用以消除选择性偏倚。（2）限制(restriction)：在具有一定特征的对象中进行观察，排除其他因素的干扰。（3）配对(marching)：为观察组的每一个研究对象匹配一个或几个具有相同特征的对照，然后比较两组的预后因素。（4）分层(stratification)：将观察对象与对照组按某些影响因素分成若干亚组进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。 纵隔肿块大小和霍奇金病预后关系的分层分析（5）多因素分析方法：多个预后因素相互作用时，用多因素分析方法可以从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。（6）标准化或校正(standardization)：用标准化方法校正两组对象内部构成的差异，应用于百分率资料的分析与比较，通常采用一个权重因素，平衡观察组与对照组中影响预后的另一因素，使观察资料不再受到影响，使两组可比。例：比较两医院30年内胆道手术病死率，甲医院共做1200例，死亡48例，病死率4%。乙医院同期共做手术2400例，死亡4例，病死率2.6%。采用标准化的权重因素，让两医院的病例组成一致，轻、中、重病例各占2/5、2/5和1/5，计算病死率：甲医院总病死率=（30/500 1/5）+（16/400 2/5）+（2/300 2/5）=3.07%乙医院总病死率=（24/400 1/5）+（32/800 2/5）+（8/1200 2/5）=3.07%在实践中，常用某人群或某种疾病的构成比作为权重标准，使比较时有着统一的标准化组成。八、疾病预后研究评价的原则： 研究结果的真实性1、研究对象应是病程早期阶段或同一病程的患者 研究对象最好处于临床病程早期阶段，或至少是同一病程阶段。 应详细叙述疾病所处的阶段（早、中、晚），全部病人的病程应相似。例： 第一次心肌梗塞的幸存者 门诊首诊的肺癌病人 手术后化疗前的某种肿瘤病人2、叙述研究对象的来源和方法 由于研究对象的选择不同，同一种疾病的预后判断也会发生差异。 应叙述患者年龄、性别、病情轻重、并存症等，以利全面了解研究对象的基本情况。集中性偏倚centripetal bias：专科医院或三级医院具有专门知识与技能的专家，设备良好，常集中收治了某些专科、重危或疑难患者预后较差倾向性偏倚popularity bias：一般专科医院或三级医院的医师更多关心专科病患者 ，对非专科的普通疾病患者，则关心较少 转诊偏倚referral bias：乡、区、县、市级医院的医师根据本医疗机构情况，将患者逐级转诊，使这类医院尤其专科医院的患者与基层医院患者显著不同，对研究疾病自然病史和预后没有代表诊断条件偏倚diagnostic access bias：医疗诊断条件好，一般疾病早期诊断，及时治疗，预后较好，诊断条件差，则预后一般较差3、随访纳入的全部研究对象 对每一个患者的病情、生活状况都应进行全程随访，分析患者坚持随访或失访的原因，计算失访率。随访结束：每一患者的病情、生活状况 拒绝随访：拒治、痊愈、死亡、 退休、厌烦失访：粗容许范围 小于10% 计算、比较：确定最有关的预后 计算最高、最低发生率例：某作者报道随访晚期结核性脑膜炎95例，失访5例，总结分析90例，随访率94.7，因本病致死35例，故病死率为37.8%。(95CI：27.78 - 47.8）假定失访的5例全部死亡，计算最高死亡率为：（355）（905）42.1%假定失访的5例全部存活，计算最低死亡率为：35/(90+5)=36.8%两者均接近37.8%，对结果的影响不大。4、确定和采用最客观的预后指标 对疾病结局的指标要有明确的定义，应采用简单、明了、客观和常用的判断预后指标，以利其他临床医生理解和取得一致的意见。5、对结果的判断应采用盲法 尤其是对要求大量判断性思维的结局， 不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作。 a:客观的指标容易判断(death)-不需盲法 b:需一定判断性思维的结果（心肌梗塞）盲法 c:难以判断的结果（残疾, 生活质量)盲法作为预后结局的重要诊断指标，应由不知情的其他医师判断，以避免两种偏倚疑诊偏倚diagnostic-suspicious bias ：如果医生了解病人具有某种疾病的预后，则可能更频繁仔细寻找可影响这种疾病预后的有关依据。 期望偏倚expectation bias ：医生根据医学知识和自己经验，对某些影响疾病预后因素和疾病预后形成了固定概念，可干扰对疾病预后作正确