血液系统疾病19264.ppt

哈尔滨医科大学第一临床医学院血液内科制作2004.5,主讲人周晋教授,贫血,缺铁性贫血,巨幼细胞贫血,再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征,白血病,概述,急性白血病,慢性粒细胞白血病,淋巴瘤,浆细胞病,多发性骨髓瘤,出血性疾病概述,血管性紫癜,过敏性紫癜,血小板性减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜,总论,概述,总论,血液系统疾病分类,红细胞疾病,贫血,红细胞增多症,粒系统疾病,粒细胞缺乏,中性粒细胞分叶功能不全Pelger-het畸形,惰性白细胞综合征,类白血病反应,炎症性组织细胞增多症,恶性组织细胞病等,各类淋巴瘤,急慢性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤,单核细胞核和巨噬疾病,淋巴细胞和浆细胞疾病,血液系统疾病分类,造血干细胞疾病,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,再生障碍性贫血,急性非淋巴细胞白血病,脾功能亢进,出血性疾病,血管性紫癜,血小板减少性紫癜,凝血障碍性疾病,弥漫性血管内凝血,血栓性疾病,血液病学（hematology)还包括输血学(tranfusionmedicine),next,血液系统简介,血液系统的构成：如下图所示,血液,造血器官,血浆,血细胞,骨髓,胸腺,淋巴,脾,next,造血干细胞发育：,造血干细胞发育,脾脏解剖,淋巴系统和单核巨噬细胞系统,淋巴系统,淋巴系统的组成,T、B细胞的分化,单核巨噬细胞系统,单核巨噬系统的组成,单核巨噬系统的成熟,next,淋巴系统组成,中枢淋巴器官,周围淋巴器官,胸腺,胚胎肝,出生后骨髓,淋巴结,扁桃体,脾及消化道、呼吸道淋巴组织,TB细胞的分化,单核巨噬系统的活化,血液系统疾病的诊断方法,体征,主要的实验室检查,其他的实验室检查,影象学检查,皮肤黏膜的淤点淤斑,眼球突出、牙龈肿胀,胸骨压痛、骨质破坏,淋巴结肿大，肝脾肿大,血细胞记数、血红蛋白测定、血图片形态学,骨髓穿刺液,淋巴结穿刺图片印片几切片病理学检查,细胞化学染色,细胞表型单克隆抗体检测,染色体分带检查,PCR检测融合基因,凝血实验,溶血实验血红蛋白电泳,红细胞酶测定,血清蛋白测定血清铁测定,血液免疫学检查,超声显象,电子计算机体层显象CT,磁共振显象MRI,正电子计算机体层显象PET,血液系统疾病的治疗,去除病因,保持正常血液成分及其功能,去初血液成分和抑制异常功能,造血干细胞移植,脱离致病因素加强病因方面的研究,补充正常造血所需营养刺激造血细胞因子切脾过继免疫成分输血及抗生素的应用,化疗、放疗、诱导分化治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗,可能根治血液系统恶性肿瘤的综合治疗方法,血液系统疾病的恶性肿瘤的,治疗带动了其他学科的发展!,贫血概述(Anemia),讲授内容,贫血分类,临床表现,贫血诊断,贫血治疗,贫血定义,go,贫血定义:,贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。,诊断标准1.平原地区成年男性:Hb120g/L,RBC4.51012/L,HCT0.42成年女性：Hb110g/L，RBC4.01012/L，HCT0.372.以Hb浓度降低最为重要。3.与血容量有关；,婴儿、儿童、孕妇（Hb100g/L）,go,贫血分类,贫血的发展速度,急性,慢性,红细胞的形态,大细胞性,小细胞性,正细胞性,血红蛋白浓度,轻度,重度,中度,极重度,骨髓增生情况,骨髓增生不良,骨髓增生,贫血的发病机制和病因,贫血的细胞学分类,贫血的严重划分及标准,血红蛋白浓度,贫血严重程度,30g/L,0.9mol/l,zpp0.96mol/l,FEPHb4.5g/gHb,缺铁性贫血,continue,血象,小细胞低色素,Microcytic(MCV80)HypochromicReticulocytecountislowMCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常,可见细胞体积小，中心淡染区扩大,缺铁性贫血,continue,骨髓象,增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常以红系为主，幼红细胞增多，红系一中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。,铁代谢,continue,缺铁性贫血,SerumironisLOW，64.4mol/lTransferrinsaturationisLOW,15%TIBCisHIGH铁粒幼细胞15%骨髓内外铁染色缺乏,正常时,铁缺乏时,诊断,缺铁性贫血,continue,血清铁蛋白12g/l,血红蛋白及血清铁等指标正常,骨髓铁染色先是骨髓小粒消失，铁幼粒细胞30%。又分三种亚型：粗颗粒型(M3a),M3b(早幼粒细胞细颗粒型),细颗粒型(M3b),M3(早幼粒细胞型变异型),变异型(M3v)BM形态近似M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。,M4(粒-单细胞型),BM中NEC的原始细胞30%原粒及以下各阶段粒细胞占3079%各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞35109/L。,M4E0(粒-单细胞变异型),嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。染色体畸形(ivt16)。,M5(单核细胞型),M5a(原始单核细胞型):BM中原始细胞80%M5b:BM中原始细胞80%。,M6（急性红白血病）,骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30%骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相,M7（急性巨核细胞白血病）,原始巨核细胞30%原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状,L1,胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。,L2,胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个,L3,胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。,临床表现,一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染,体温常38.5三、出血:原因:主要因血小板减少,其次为凝血机制障碍,如合并DIC部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。,四、器官和组织浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。,5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。,实验室检查,一、血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。,二、骨髓象1.增生I或II级，粒红比值M1-M42.某一系列的白血病细胞极度增生30%（占NEC）3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。,三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,急性单核细胞白血病，非特异性染色,四、免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，T细胞急淋与B细胞急淋。(一)ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他CD大多数阴性。普通型(C-ALL):CD10、CD19。前B细胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyuB细胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg前T细胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T细胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。,(二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34应阴性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同M4。M6:CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白M7:CD41、CD42、CD61、VWF。,DiagnosticTechniques(Immunophenotyping),MICROSCOPY(immunochemistry),FLOWCYTOMETRY,Antibodies,Cell,CD45(RED,CD10(GREEN),Flowcytometry,五、染色体和基因改变,克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1.t(8；21):1015%的AML，主要为M2。2.t(15；17):AML-M3,PML/RARa3.inv/del(16)(q22):5%的AML，主要见于M4E0。4.t(9：22):25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5.N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.,DiagnosticTechniques(Cytogenetics),t(15;17)*PML-RetinoicacidM3(100%)receptorinv(16)*orCBFB-MYH11M4E(100%),t(15;17)*PML-RetinoicacidM3(100%)receptorinv(16)*orCBFB-MYH11M4E(100%)t(16;16)*t(8;21)*AML1-ETOM2+8AML(450mg/L,或糖降低(20109/L，分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞(原+早)10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，早期血小板正常或偏高，晚期减少，可有贫血。二、骨髓三、细胞遗传学及分子生物学改变ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。四、血液生化血清及尿中尿酸，血清VitB12浓度及结合力,二、骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主粒:红=1050:1其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低,ph染色体,t(9;22)(q34;q11)：bcr/abl融合基:9号染色体长臂原癌基因c-abl易位至22号染色体长臂断裂点集中区bcr蛋白p210:增强酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。,Translocationoft(9;22)inCML,SignalingPathways,诊断(慢性期),临床表现：脾大：高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、(2)血象：WBC中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3)骨髓象：增生-级，粒系增生(原始细胞10%)。(4)ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5)CFU-GM培养：集落及集簇增加。,鉴别诊断,1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等；3、类白血病反应：4、骨髓纤维化,3、类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤WBC可达50109/L原发病控制后消失脾大不如慢粒显著粒细胞常有中毒颗粒和空泡嗜酸嗜碱粒细胞不增多NAP强阳性Ph染色体（）,病程演变加速期,具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2)脾脏进行性肿大。(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7)出现ph以外的其他染色体异常。(8)对常用的治疗药物无反应。(9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF,急变期,具有下列一项者可诊断为本期：骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋30%，或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2)外周血中原始粒+早幼粒细胞30%。(3)有髓外原始细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。,治疗,1.化疗:羟基脲(Hu)1-3g/dp.o,马利兰2.干扰素：适应于慢性期患者，INF-a3-9mU，qd或qod，皮下，疗程6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用。3.骨髓移植：异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。4.白细胞去除术：WBC200109/L，,疗效标准,完全缓解：1)血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2)血小板计数正常或不超过450109/L。3)临床症状、体征消失(如脾大消失)。4)骨髓正常。,淋巴瘤概述,与淋巴组织的免疫应答反应中增值分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病，累及皮肤时可表现蕈样肉芽肿病或红皮病,组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHD)两大类。共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦；晚期因全身组织器官受到浸润，肝、脾大；最后可出现恶病质。发病年龄20一40岁为多见，约占50左右我国淋巴瘤的死亡率居恶性肿瘤死亡的第1113位。城市的发病率高于农村。HD仅占淋巴瘤的8一11,病因和发病机制,EB病毒：（DNA疱疹病毒）非洲儿童Burkitt淋巴瘤中分离出EB病；部分HD患者血清发现高价抗EB病毒抗体、电镜下可见EB病毒颗粒逆转录病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-)被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因；HTLV-与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿病的发病有关。免疫功能：遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂、干燥综合征淋巴瘤发率高,病理和分类,一、霍奇金病(HodgkindiseaseHD)：以在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。二、非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphomaNHL)：,霍奇金病HD,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,NHL,淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,其他类型,(1)边缘带淋巴瘤(2)皮肤T细胞淋巴瘤，Szary综合征(3)外套细胞淋巴瘤(4)周围性T细胞淋巴瘤(5)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(6)血管中心性淋巴瘤(7)小肠T细胞性淋巴瘤(8)间变性大细胞型淋巴瘤(9)成人T细胞白血病淋巴瘤,Szary,Szary细胞大小不等，一个小型Szary细胞核凹陷、深染，胞浆量少，相当于小淋巴细胞大小。两个大型Szary细胞，胞核呈分叶状，核染色质较细致。,神经母细胞淋巴瘤,片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。,临床分期和分组,期：病变仅限于一个淋巴结区E：单个结外器官局跟受累期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区E：病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区,期：横膈上下均有淋巴结病变S：可伴脾累及)E：结外器官局限受累SE：脾与局限性结外器官受累期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期；,A组：无全身症状B组：有全身症状发热38C以上，连续二天以上，且无感染原因；6个月内体重减轻10以上；盗汗:即入睡后出汗。,临床表现(HD),多见于青年儿童少见无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60-80)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。触诊有软骨样感觉，如淋巴结压迫神经、邻近器官，引起相应压迫症状原因不明的持续或周期性发热（30-50)年龄稍大男性较多，病变较为弥散,局部及全身皮肤痉痒：年轻、女性侵犯各系统或器官：如脾大、肝实质受侵、肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、及脊髓压迫症等饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的带状疮疹好发于HD，约占5-16：,临床表现(NHL),可见于各年龄，随年龄增长发病增多，男女无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔；相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速，易发生远处播散：,咽淋巴环病变：10-15软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。结外侵犯倾向：胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肝、脾、肺门及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏,Burkitts淋巴瘤,52岁男性右下颌肿物,Szary,皮肤组织中有Szary细胞浸润，可见Pautrier微脓肿。,实验室检查(HD),血象：常有轻、中等贫血少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少,骨髓大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有助R-S细胞大小不一，多数较大，形态极不规则,胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的1/3。结节硬化型R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活检法可提高至9-22。,其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高升高提示预后不良当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨路累及。,实验室检查(NHL),血液和骨髓白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆tgG或IgM染色体易位t(14518)和t(8214)最常见,诊断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片、有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨髓病变时可作骨髓活检和涂片以寻找B-S细胞或淋巴瘤细胞。,临床分期和分组的诊断,浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查纵膈受累的检查：胸部x线、胸部CT腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占位）剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。,鉴别诊断,其他淋巴结肿大疾病:结核性淋巴结炎其他发热疾病:结核病、败血症、结缔组织病其他恶性肿瘤R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。缺乏其他组织学改变、单独见到R-S细胞不能确诊,治疗(HD),扩大淋巴结照射法:适应范围:A、A膈上斗篷式:两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部膈下倒“Y”字：从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量：30-40Gy，疗程：3-4周,淋巴瘤照射野示意图,A斗篷野B锄形野C盆腔野B+C倒“Y”字野,联合化疗+局部照射适应范围：B、B、A、B、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型方案：MOPP（氮芥.长春新碱.甲基苄肼.泼尼松)COPP(环磷酰胺.长春新碱.甲基苄肼.泼尼松)ABVD(阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺)疗程：至少用6个疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程,治疗(NHL),低度恶性组：推迟化学治疗，密切观察有全身症状：单独给苯丁酸氮芥或环磷酰胺病情有进展或发生并发症者：COP(环磷酰胺.长春新碱.泼尼松)CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松),中、高度恶性组标准治疗方案：CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松)每月1疗程，计6-9个月，m-BACOB（博莱霉素.阿霉素.环磷酰胺.长春新碱.地塞米松.甲氨喋呤.四氢叶酸)MACOP-B(甲氨喋呤.四氢叶酸.阿霉素.环磷酰胺.长春新碱.泼尼松.博莱霉素),骨髓移植55岁以下，重要脏器功能正常，中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴结放疗+大剂量联合化疗+异基因或自身骨髓移植，手术：活检、脾功亢进者切脾干扰素：生长调节、抗增殖效应,预后,HD是可治愈的肿瘤之一，预后与组织类型及临床分期紧密相关：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3；而淋巴细胞消减型最差，5午生存率仅为27.4。NHL的预后，病理类型较为重要:弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61，弥漫性淋巴细胞分化差，6年生存率为42，淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为30。,出血性疾病,概述,人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。机体将通过一系列生理反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。,正常止血机制,一、血管机制二、血小板机制三、凝血机制1、正常的凝血因子：13个2、正常凝血过程：内源性凝血：通过因子共同通路：外源性凝血：组织因子（TF）因子3、凝血过程分三个阶段1）凝血活酶形成2）凝血酶形成3）纤维蛋白形成,抗凝系统的组成及作用,一、抗凝血酶-（AT-）：是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%，生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是灭活Faa及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。,二、蛋白C系统：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，使之活化APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活因子及因子而发挥抗凝作用,三、组织因子途径抑制物（TFPI）为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。作用机制：直接抗a作用在a存在的条件下，有抗TF/Fa复合物作用。四、肝素：为硫酸粘多糖类物质。主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。抗Fa及凝血酶。与AT密切相关。,纤维蛋白溶解系统组成,1.纤溶酶原（PLG）2.组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)：为人体主要的纤溶酶原激活剂3.尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），也称尿激酶（UK）4.纤溶酶相关抑制物:,纤维蛋白溶解系统激活,内源性途径：前激肽释放酶经Fa作用激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或u-PA释入血流，裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。,出血性疾病分类,一、血管壁异常（一）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。（二）获得性:过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等,二、血小板异常（一）血小板数量异常血小板减少：生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑；破坏过多：ITP；消耗过度：DIC、TTP分布异常：脾功能亢进血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。（二）血小板质量异常遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。获得性：