2012年操作规程.doc

目 录第一章 呼吸系统一、呼吸系统评估操作规程8二、口咽通气管放置操作规程10三、呼吸皮囊加压呼吸操作规程12附1：呼吸球囊操作质量管理标准及方法13附2：呼吸球囊操作相关问题14四、气管插管（协助）操作规程15五、呼吸机操作规程15附1：呼吸机操作质量管理标准及方法21附2：呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范22六、壁式吸氧操作规程24附1：壁式吸氧操作质量管理标准及方法25附2：普通吸氧操作质量管理标准及方法26附3：吸氧常见并发症的预防与处理规范26附4：普通吸氧操作相关问题27七、气管套管护理操作规程29八、气管套管脱出紧急处理操作规程31九、吸痰（包括经口鼻和经气管套管）操作规程33附1：吸痰常见并发症的预防与处理规范33附2：人工气道吸痰操作质量管理标准及方法33附3：经口腔或鼻腔吸痰操作质量管理标准及方法33附4：人工气道吸痰操作相关问题33十、肺叩打操作规程39附1：肺叩打操作质量管理标准及方法41十一、指脉搏氧饱和度监测操作规程41十二、雾化吸入操作规程44附1：雾化吸入操作质量管理标准及方法45附2：雾化吸入常见并发症的预防与处理规范46附3：雾化吸入相关问题47十三、胸腔冲洗（限专科护士）操作规程48十四、更换一次性胸腔闭式引流装置操作规程50附1：胸腔闭式引流管护理(更换水封瓶)操作质量管理标准及方法51附2：胸腔闭式引流管护理(更换水封瓶)相关问题52附3：胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范53第二章 循环系统一、循环系统评估操作规程55二、测体温、脉搏、呼吸操作规程57附1：测体温、脉搏、呼吸操作质量管理标准及方法58三、测血压（台式血压计）操作规程59附1：测血压操作质量管理标准及方法60附2：体温、脉搏、呼吸、血压测量相关问题61四、心电监护操作规程62附1：心电监护操作质量管理标准及方法65附2：心电监护相关问题65附3：心电监护常见并发症的预防与处理规范67五、有创动脉测压操作规程68六、同步电复律操作规程.70七、除颤操作规程73附1：除颤操作质量管理标准及方法74附2：除颤常见并发症的预防与处理规范75附3：除颤相关问题75八、院内双人心肺复苏操作规程76附1：院内双人心肺复苏操作质量管理标准及方法78附2：CPR常见并发症的预防与处理规范79附3：CPR相关问题80九、心包穿刺引流（协助）操作规程81第三章 消化系统一、胃肠系统评估操作规程84二、鼻胃管放置与胃肠减压操作规程87附1：胃肠减压操作质量管理标准及方法89附2：胃肠减压相关问题90三、胃管护理操作规程91四、管饲操作规程93附1：管饲操作质量管理标准及方法95附2：鼻饲灌注、滴注操作常见并发症的预防与处理规范96附3：鼻饲灌注、滴注相关问题97五、空肠造瘘管管饲操作规程99六、三腔二囊管放置（协助）操作规程101附1：三腔二囊管操作质量管理标准及方法103附2：三腔二囊管压迫止血常见并发症的预防与处理规范. 104七、洗胃操作规程106附1：洗胃操作质量管理标准及方法108附2：洗胃操作常见并发症的预防与处理规范108八、大量不保留灌肠操作规程111附1：大量不保留灌肠操作相关问题112附2：大量不保留灌肠操作质量管理标准及方法113附3：大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范113九、保留灌肠操作规程114附1：保留灌肠操作质量管理标准及方法116附2：保留灌肠操作相关问题116十、口服全肠道灌洗液清洁肠道操作规程117附1：口服全肠道灌洗液清洁肠道操作质量管理标准及方法118附2：口服全肠道灌洗液清洁肠道操作相关问题118十一、更换引流袋操作规程119附1：普通引流管护理（更换引流袋）相关问题120附2：更换引流袋操作质量管理标准及方法121第四章 神经系统一、神经系统评估操作规程122二、侧脑室穿刺脑脊液引流护理操作规程126三、腰穿（协助）操作规程129第五章 泌尿系统一、女患者导尿操作规程132附1：女患者导尿操作质量管理标准及方法135附2：导尿操作常见并发症的预防与处理规范135附3：女病人导尿相关问题137二、留置导尿患者会阴护理操作规程138附1：会阴护理操作质量管理标准及方法139三、持续膀胱冲洗操作规程140第六章 内分泌系统一、指测血糖操作规程141附1：指测血糖操作质量管理标准及方法142附2：糖尿病低血糖诊治流程143二、胰岛素笔注射操作规程144第七章 口、耳、鼻、喉、眼系统一、点眼药水、涂眼药膏操作规程146第八章 皮肤系统一、压疮危险因素评估操作规程148 二、造口袋更换操作规程155附1：更换人工肛门袋操作质量管理标准及方法157三、备皮操作规程158附1：备皮操作质量管理标准及方法159附2：备皮操作常见并发症的预防与处理规范159第九章 静脉管理一、外周静脉通路的开放操作规程160二、静脉通路维护和使用（包括外周静脉和中心静脉）操作规程163三、经中心静脉置管处采血操作规程166四、中心静脉导管堵管溶栓操作规程167五、中心静脉导管管尖培养操作规程169六、中心静脉置管处敷料更换170七、中心静脉导管的拔除操作规程171八、静脉输液操作规程173附1：静脉输液操作质量管理标准及方法175附2：静脉输液常见并发症的预防与处理规范175附3：静脉输液相关问题177九、输血操作规程178附1：输血操作质量管理标准及方法180附2：静脉输血常见并发症的预防与处理规范181附3：静脉输血相关问题183十、静脉采血操作规程184附1：静脉采血操作质量管理标准及方法185附2：静脉采血操作常见并发症的预防与处理规范186十一、动脉血气标本采集操作规程187附1：动脉血气标本采集操作质量管理标准及方法189附2：动脉血气标本采集操作常见并发症的预防与处理规范189附3：动脉血气标本采集操作相关问题190十二、标本采集操作规程191十三、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）操作规程194附1：PICC置管操作常见并发症的预防与处理规范197附2：PICC置管相关问题199十四、输液泵使用操作规程200十五、微量注射泵使用操作规程201附1：微量注射泵使用操作质量管理标准及方法202附2：微泵相关问题202附3：静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范203第十章 舒适护理一、口腔护理操作规程205附1：口腔护理操作质量管理标准及方法207附2：口腔护理相关问题207附3：口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范208二、口腔冲洗操作规程209三、床上洗头（干）操作规程211四、床上洗头（湿）操作规程212五、床上沐浴操作规程214六、卧床患者换床单操作规程216附1：卧有病人更换床单操作质量管理标准及方法217七、背部皮肤护理操作规程218附1：背部皮肤护理操作质量管理标准及方法219附2：背部皮肤护理操作相关问题220第十一章 疼痛管理一、（对具有口头交流能力患者的）疼痛评分操作规程221第十二章 其它一、无菌操作规程225附1：无菌操作质量管理标准及方法227附2：无菌操作相关问题228二、皮内注射操作规程230附1：皮内注射操作质量管理标准及方法232附2：皮内注射相关问题(以青霉素过敏试验为例).233附3：皮内注射操作常见并发症的预防与处理规范233三、皮下注射操作规程235附1：皮下注射操作常见并发症的预防与处理规范236四、肌内注射操作规程238附1：肌内注射操作常见并发症的预防与处理规范239附2：皮下、肌内注射操作质量管理标准及方法241五、酒精/温水擦浴操作规程242附1：冷疗：温水或酒精擦浴操作质量管理标准及方法244附2：冷疗：擦浴操作程序（酒精、温水）相关问题244六、湿热敷操作规程.245附1：热敷操作常见并发症的预防与处理246七、冰袋、冰帽使用操作规程247附1：冰袋、冰帽使用操作质量管理标准及方法249附2：冰袋、冰帽使用操作相关问题249附3：冷敷操作常见并发症的预防与处理规范250八、烤灯的使用操作规程.251九、亚低温治疗仪（冰毯）使用操作规程252附1：冰毯操作质量管理标准及方法255附2：冰毯操作相关问题255十、约束带使用操作规程256附1：病人身体约束质量管理标准及方法258附2：病人身体约束操作相关问题258十一、患者病情汇报259十二、尸体护理261附1：尸体护理操作质量管理标准及方法262287第一章 呼吸系统一 呼吸系统评估操作规程目的 了解患者呼吸状态，识别存在和潜在的呼吸问题相关知识 呼吸是指机体与环境之间，氧和二氧化碳的气体交换过程，其生理意义是维持机体内环境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定，确保新陈代谢的正常进行。通气、氧和是否足够是呼吸功能监测的主要内容。呼吸型态、呼吸音听诊、指脉搏氧饱和度监测、动脉血气是监测呼吸功能的常用手段。用物 听诊器项目操作步骤解释和注意点准 备1 洗手。2 向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。3 拉上窗帘。4 患者取坐位或半卧位，穿着病号服。方便检查，但注意不要着凉。评估胸廓外形解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限性变形。胸廓外形前后径和横径之比约1：1.5。前后径和横径大致相等，胸廓变平，肋间隙增宽饱满称为桶状胸，见于肺气肿患者。胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。评估呼吸运动1 观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱。2 观察患者呼吸肌的使用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间延长，称为呼气性呼吸性困难。评估呼吸频率如果患者呼吸规则，计数1分钟呼吸频率，包括吸气和呼气。如果患者呼吸不规则，则需要计数1分钟以上。如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，须报告医生做进一步的检查。评估呼吸深度和节律在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律。严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为Kuss-manul呼吸。潮式呼吸或间停呼吸（Biot呼吸）是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒等。如果患者出现这两种异常呼吸节律，需要立即报告医生。评估呼吸音听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。常见异常呼吸音：1 呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸，腹水，腹腔巨大肿瘤等。2 湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液，痰液，血液，脓液，黏液等，形成的水泡破裂所产生的声音。局限的湿罗音提示局部有炎症；两肺底湿罗音常见于心功能不全之肺淤血；湿罗音满布两肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。3 干罗音：亦称哮鸣音，是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生漩涡或管腔内粘稠分泌物受震动所致。评估呼吸道分泌物1 询问患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同时有分泌物。2 询问并查看患者咳出的分泌物的颜色、性状及量。评估呼吸系统相关其它指标如果患者存在呼吸困难或其它潜在呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和度、心率和血压，并根据医嘱采集动脉血气标本。护理记录 1 呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、呼吸道分泌物。2 其它异常的呼吸系统指标。二 口咽通气管放置操作规程目的 使因舌后坠或上呼吸道肌肉松弛而有气道梗阻危险的患者保持呼吸道通畅，仅限于没有咳嗽和呕吐反射的昏迷患者。相关知识1 清醒或半昏迷患者可能因插管刺激而导致呕吐或喉痉挛，故此类患者不适用。2 评估的关键是检查患者是否有完整的咳嗽和呕吐反射，如有，则不要使用口咽通气管。3 置管不正确时可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻。4 小心置管以避免唇、舌等软组织的损伤。5 口咽通气管太短时，会将舌头推向口咽部而致梗阻，太长则将阻塞气管或引起咽部组织的损伤。6 为避免呕吐与误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。7 导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰当的设施开始正压通气。如没有辅助通气的设施，应开始口对口或口对面罩通气。用物1 口咽通气管2 压舌板3 吸引装置4 吸痰管5 听诊器项目操作步骤解释和注意点准 备1 洗手。2 选择合适的口咽通气管，测量置入合适的长度。患者耳垂到口角的距离。放置前准备1 向患者或家属解释。2 患者取仰卧位。3 吸除口咽部血液、分泌物及其它异物。未清除口咽部异物或分泌物时将致误吸。放置口咽通气管1 使用压舌板将向下向前推开，口咽通气管弓背向下插入。2 也可用另一种插入方法;口咽通气管倒转（弓背向上）插入口中，当通气管的顶端触及硬腭的后方时将管子旋转180度后放置合适的位置。特殊年龄的注意事项：对新生儿通常采用第一种置管方法，而不建议用第二种方法，因为后者可能损伤口咽部的软组织或牙齿。位置确认1 口咽通气管的顶端通常位于舌根与喉的后方，管子的双翼置于双唇间舒适的位置。2 评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否清晰与对称。3 保持正确的头部位置以使气道开放，必要时进行吸引。整理用物1 处理污物，整理用物。2 洗手。3 记录 患者/家属教育 1 口腔内分泌物过多时应及时通知医护人员。2 患者出现呕吐剧烈或喉痉挛等症状应立即通知医护人员。3 不要采用任何方式自行移动或拔出通气管。护理记录 1 口咽通气管置入的时间。 2 口咽通气管置入后通气改善情况。 3 口咽通气管去除的时间。 三 呼吸皮囊加压呼吸操作规程目的 为无自主呼吸或自主呼吸无效、缺氧症状明显的患者给予人工通气和给氧，改善缺氧。相关知识 呼吸皮囊使用过程中，可由于各种原因导致气体进入胃部而扩张。胃扩张可以导致呕吐和误吸，并使横隔上抬影响肺通气，环状软骨按压法可以有效避免这个并发症。通过用拇指和食指轻轻向下压迫环状软骨，使位于气管下端的食管处于闭塞状态，从而防止气体在皮囊挤压过程中进入食道及胃内容物返流入口咽部而误吸。用物 1氧气2 流量表3 氧气连接管4呼吸皮囊5 加压面罩6 吸引装置7 吸痰管8 听诊器项目操作步骤解释和注意点准 备1 评估患者需要：无效或低效呼吸、明显缺氧或发绀、呼吸暂停及心跳停止。2 通知医生/抢救小组。3 患者平卧，开放气道，吸引口腔分泌物。4 检查皮囊是否完好有用。4.1 呼出瓣：瓣膜完整性、弹性、密闭性。4.2 球囊：弹性好，进气阀完好，无漏气。4.3 加压面罩：充盈度相当（2/3）。5 连接加压面罩、皮囊及氧气，调节氧流量使储氧袋充盈。6 如皮囊有PEEP功能，按照需要调节PEEP（呼气末正压）阀门。7 如皮囊有压力限制阀，可选择关闭或者打开状态。在打开气道无效的情况下放置口咽通气管。氧流量调至10升/分以上，如是螺纹管类型的储氧袋，需要拉长螺纹管。皮囊有PEEP功能的：一般在抢救时调到“0”位，不然会造成肺损伤和低血压。但对肺水肿和呼吸窘迫综合症应 调到“510”的位置。打开压力限制阀，挤压球囊时，当成人压力超过6010cmH2O时（详细见说明书），气体从压力限制阀泄露，使施加于气道内的压力不至于过大。操作程序操作程序1 抢救者位于患者头顶方，将面罩罩住患者口鼻，用一手的中指、无名指、小指置于患者下颌部保持气道开放，食指和拇指置于面罩上（E-C手法），按紧不漏气，右手挤压球囊。2 用适当的压力挤压球囊，潮气量在67ml/kg。3 有呼吸的患者尽量与自主呼吸同步，在患者呼气末吸气时挤压。4单纯呼吸辅助时每分钟10-12次，心脏停搏者与心脏按压配合使用，比例30：2.5.评估皮囊辅助是否有效：按压时胸廓有起伏，患者缺氧改善，指氧饱和度上升。6.观察有无胃扩张，必要时胃肠减压。如果人力足够，建议使用双人法，一人持面罩并同时保持气道开放，一人用双手挤压球囊。气道压力过高或潮气量过大，可导致胃胀气及气胸。目前推行小潮气量通气，大约500600ml，1升球囊挤压1/2-2/3，2升球囊挤压1/3.吸气相用时应超过1秒，在患者吸气时挤压皮囊能够达到很好的同步效果。必要时按压环状软骨（有经验人员操作），以确保气流出入。观察横隔下方是否膨隆。患者/家属教育 清醒患者嘱其放松呼吸，安慰家属护理记录 1 氧流量、球囊挤压频率2 患者心律/率、血压、指脉搏氧饱和度、呼吸频率、口唇及甲床色泽。附1：呼吸球囊操作质量管理标准及方法 请在下表不适当的地方划横并在相应栏内扣分：（为质量管理关键点）序号主要标准要求分值扣分备注1活瓣、球囊功能检测正确105：52压力限制阀功能检测正确5不正确扣5分3面罩冲气适量2不适量扣2分4*接氧气、氧流量选择正确105：55*储氧装置状态合理6不合理扣6分6抢救者站立位置合理2不合理扣2分7评估病人、体位安置73：48*开放气道正确（解开衣领、清除口腔异物，打开气道）102：2：69*固定面罩，按紧不漏气（方法、不漏气）105：510*挤压球囊方法、频率、潮气量正确155：5：511评估病人情况正确8缺一项扣2分12仪表、态度、沟通，体现人文关怀5不符一处扣2分理论题（1）呼吸囊使用适应证、禁忌证？（2）呼吸囊的工作原理？10酌情附2：呼吸球囊操作相关问题一、呼吸囊使用适应证、禁忌证？答：适应证：如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸机时。禁忌证：如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。二、呼吸囊的工作原理？答：当挤压球囊时，产生正压，将进气阀关闭，鸭嘴阀打开，堵住出气阀，球体内气体即由鸭嘴阀中心出口送向病人。随球囊复原吸气动作气体暂储于球囊内，在挤压球囊时直接进入病人体内。三、常用开放气道的方法？答：仰头抬颏法、托颌法。四、使用呼吸囊注意事项？答：1、保持气道通畅，及时清除分泌物。2、密切观察生命体征、神志、面色等变化。3、使用期间注意观察病人胸廓起伏，两肺呼吸音、脉搏、血氧饱和度及病人的呼吸是否有改善，观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸。4、对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸囊的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导病人“吸”“呼”。有自主呼吸时病人，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。挤压呼吸囊时，节律要均匀，压力不可过大以免损伤肺组织。5、呼吸囊要定时检查、测试、维修和保养 ，不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，再用500mg/L有效氯溶液浸泡30分钟，凉水冲净、晾干、装配好备用。四 气管插管（协助）操作规程目的 建立有效和畅通的气道。相关知识 1 气管插管是指气管导管直接插入气管的操作过程。导管可经鼻或口插入，插管方法包括直视（应用喉镜）或盲插（经鼻）等。快速诱导插管又称为紧急插管、肌松型插管或神经肌肉阻滞性插管，是指在插管过程中应用全身麻醉技术使肌肉松弛，从而利于气管插管操作的技术。 2 气管插管的适应症： 2.1心脏骤停者不可能或无法有效使用简易呼吸皮囊进行通气。 2.2 有意识的呼吸功能不全者采用无创性通气方法后，仍无法保证足够的氧合。 2.3 患者无能力保护气道（如昏迷、反射消失或心脏骤停者）。 3 气管插管型号估计： 3.1 根据患者小指的宽度来估计：男性患者通常选用7.0 8.5mm导管，女性一般用7 8mm导管，经鼻插管通常需要比经口导管小0.5mm.。 3.2 2岁及以上的儿童可按下列公式计算：（16+年龄）4 4 注意事项 4.1 下列情况存在时进行插管必须谨慎：有良好的呕吐反射存在；潜在的或已存在的颈椎损伤；头部外伤及/或颅内压增高；面部骨折。 4.2 心脏骤停患者通气及给氧后应尽早插管，每次插管时间不要超过30秒，如一次尝试失败，应拔出导管，进行充分预氧合后再进行尝试。气管插管是复苏的重要组成部分，但其重要性不及持续不受干扰的高质量的胸外按压、按需要实施除颤和建立静脉或骨髓腔通路等措施。 4.3 如果气管插管未成功，应选用其它的气道支持措施。必要时可考虑针头环甲膜穿刺、环甲膜切开或紧急气管切开。用物1 乳胶手套2 气管插管3 导芯4 喉镜柄加直/弯喉镜片5 10ml注射器2副6 肌松剂和镇静剂7 听诊器8 简易呼吸皮囊9 指脉搏氧饱和度仪10 吸引装置11 呼吸末CO2检测装置12 固定导管带/架或胶布项目操作步骤解释和注意点准 备1 洗手。2 准备物品。操作者可戴口罩、帽子。插管前准备1 携用物至患者床边。2 核对患者身份。3 清醒患者做好解释，安慰患者。 4 操作者戴手套。检查导管气囊是否漏气。5 患者取仰卧位，必要时固定脊椎。6 使用连接100%氧的简易呼吸皮囊，为患者预氧合。7 开通静脉通路。8 接上心电及指脉搏氧饱和度监测仪。9 按医嘱使用预诱导、神经肌肉阻滞药物气管插管经口插入气管插管由医生操作确定导管位置进行套囊充气，确定气管导管的位置：1 呼吸皮囊通气时胸廓抬起。2 听诊肺上下叶双侧可闻及对称呼吸音。如果单侧的呼吸音消失或减弱（通常是左侧），表明气管导管插入太深而进入了主支气管。可轻轻往外移动少许，再次评估直至两侧呼吸音对称。3 上腹部呼吸音：如在通气过程中听到上腹部汩汩声，则表明导管已进入食道，应立即拔出导管，预氧合（用简易呼吸皮囊连接100%氧进行通气约30秒）后再次插管。4 呼气时气管导管上出现雾气或水蒸气，表明导管在气管内。气管导管中出现胃内容物：表明导管已误入食道。5 指脉搏氧饱和度监测：良好的氧饱和度值有助于确定导管的位置。 6 呼气末二氧化碳浓度检测装置：常用CO2比色计。如果每次通气后比色计的颜色变为黄色，表明呼出气体中有CO2，即可确认气管导管的位置正确；如果每次通气后的比色计变为紫色，表明呼出气体中没有CO2 ，即气管插管的末端位于食道内，应立即将气囊放气后快速拔出导管。7 套囊触诊可以用来判断导管是否位于气管内、隆凸处或支气管内。将患者头部置于中立位，将气囊充气，一只手轻轻触摸胸骨上切迹，另一手抓住外套囊，稍稍拉出或推进导管。当按压胸骨上切迹时外套囊有明显的饱满感，则表明导管位于气管内恰当位置。8 胸片显示导管正好位于隆凸上的气管内。 在保持气管导管位置的同时给予100%的氧气，并吸净气道分泌物。 CO2比色计无法用于判断导管的深度是否合适。有时也会出现假阴性的结果，常见于心脏骤停时潮气末CO2 的产生处于最低水平而无法探测，还可见于有较大死腔的患者如较大范围的肺梗塞。此时不可单凭此一种方法来做出拔管决定。固定气管导管1 准备2条胶布，一条为60cm长，2.5cm宽，另1条15cm长，2.5cm宽。2 胶布穿过颈后中点，粘着面向上，用15cm长胶布粘贴。3 胶布沿着患者的头面部固定，胶布末端部分交叉缠绕在导管上。 4 固定完毕后再次确认导管的位置，常规胸片。也可使用专用的导管固定器。整理用物1 插胃管以使胃排空。2 整理用物，安置患者。3 脱手套，洗手4 记录 患者/家属教育 1 插管后患者将不能说话，可采取书面文字、图片指认及闭合性问答等方式进行交流。 2 不要采用任何方式自行移动或调整插管，必要时需要使用肢体约束带。护理记录 1 气管插管的时间，操作者，插管深度。2 气管插管期间用药，患者生命体征。五 呼吸机操作规程目的 改善通气换气功能，保持呼吸道通畅，减少呼吸做功。相关知识 呼吸机是机械通气的工具，它是进行人工呼吸，支持呼吸和循环功能，防治与抢救呼吸衰竭的有力工具。医护人员在呼吸机使用过程中，应考虑如下一些安全条件：(1)正压通气对血流动力学的影响；（2）机械通气所引起的肺损伤（或称肺气压伤）；（3）尽可能保持通气血流的正常比值；（4）尽可能保留自主呼吸，同时不增加呼吸做功。因此，医护人员应掌握各类通气模式的意义、原理、适应症、使用方法及其优缺点，才能在临床上进行正确选择，达到有效的治疗目的。用物 1管道氧气2螺纹管3呼吸机4湿化器5滤纸6集水杯7 Y形接管8延长管9雾化器10蒸馏水11模拟肺12加热导丝探头13温度探头14简易呼吸囊15面罩16听诊器项目操作步骤解释和注意事项准备1. 洗手。2. 用物准备：管道氧气，呼吸机，螺纹管，湿化器，滤纸，集水杯，Y形接管，延长管，雾化器，蒸馏水，模拟肺，加热导丝探头、温度探头、简易呼吸囊，面罩，听诊器。操作程序操作程序1. 携用物至患者床边。2. 核对患者身份。3. 向患者解释。4. 电源连接：连接呼吸机、湿化器电源。5. 气源连接：空气、氧气输入管分别连接于气源。确保气源压力在正常范围内（241690kpa），使用瓶装氧气时，应使用减压阀。6. 安装湿化器：（1）选择和呼吸机相匹配的湿化罐，湿化纸按箭头所示安装在罐芯上。（2）湿化罐插入湿化器底座上，加热导丝探头与湿化器输入口连接。（3）湿化器内注入蒸馏水，不超过水位线。7. 装呼吸机管道：1）加热导丝穿入吸气管2)接进湿化器螺纹管出湿化器螺纹管3)接吸气螺纹管，连集水杯4)接雾化器、Y形接管5)接呼气螺纹管，连集水杯6）连接机器7)接延长管8)接温度探头9）湿化器加水10）固定螺纹管8. 安装或检查流量传感器9. 接模拟肺10. 打开呼吸机各开关：气源开关主机开关湿化器开关，并调节湿化温度。11. 下列情形时执行自检：呼吸机每使用15天；更换病人时；改变病人管路配套时。12. 试调参数：1）选择成人或儿童模式；2）选择呼吸机模式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP）；3）潮气量610ml/Kg；4）呼吸频率1220次/min，吸气时间0.81.2s，吸呼比11.52；5）氧浓度30%100%；6）触发灵敏度（压力触发-0.2-0.5cmHg，流量触发60ml/s或13L/min）13. 调节报警：1）气道压力报警2）呼吸频率报警3）分钟通气量报警4）呼出潮气量报警14. 检测呼吸机是否正常工作:检查以下的功能 操作指示灯发光二极管，信息显示和声音警告 通气功能 PEEP 功能 呼气容量监测MV 吸气氧浓度测量FiO2 MV 报警低限 Paw 报警高限 主电源故障报警 氧报警15. 待用，必要时接气管插管，评估病人情况，根据医嘱或血气分析结果调节更适合参数。16. 听诊呼吸音，评估病人与呼吸机的同步性。17. 病人理想体重24kg的，应使用儿童病人管路。18. 在病人管路中增加附件会增加系统阻力，不要在已运行快速自检后再增加管路附件。19. 停用呼吸机：（1）气管导管与病人三通接头分离（2）关闭呼吸机和湿化器电源（如有压缩机电源开关，关机顺序为：先关主机，再关压缩泵）。（3）空气、氧气输入管分别与气源分离。（4）分离过滤器、呼吸机管路、集水杯、湿化器、加热导丝探头、温度探头，清洗、消毒灭菌符合要求。1、 必须要有充足而稳定的电源、气源（压缩空气和氧气）。2、 呼吸机旁必须要有简易人工呼吸皮囊，以便呼吸机突然故障或停电时急救。3、 每次报警必须查明原因，及时排除，在未明报警原因之前不能盲目消除报警。4、 遇到停电时需及时关机，以免再次来电时因电压不稳影响机器使用寿命。5、 每周更换螺纹管及空气过滤网。6、 每次使用后彻底清洁处理，整理并清点附件。患者/家属教育 清醒患者嘱其放松呼吸，做好心理护理。护理记录 1、密切观察呼吸机的运转情况，并对呼吸机的各项报警原因，及时正确处理。2、做好各项监测指标的记录，定时作动脉血气分析。3、正压通气影响回心血量，观察患者的生命体征变化，对各种参数作合理调整。4、密切观察神经精神症状，及时调整呼吸参数，纠正通气不足或通气过度所致的酸碱失衡。5、注意气道的管理，及时吸痰。6、口腔护理每日2-3次，会阴护理每日2次。7、在病情许可的情况下每2小时翻身，加强和鼓励患者的被动和主动活动。8、预防和解除患者心理障碍，减少并发症的发生，缩短机械通气时间。附1：呼吸机操作质量管理标准及方法序号主要标准要求分值扣分备注1自身准备符合要求3一项不符扣1分2电源连接正确（呼吸机、湿化器）42：23*气源连接正确（空气、氧气、压力）62：2：24正确安装湿化器（选择和呼吸机相匹配的湿化灌、湿化灌插入湿化器底座上）4缺一项扣2分5*湿化器加蒸馏水适当 56*呼吸机管路连接正确8缺一项扣2分7*开机顺序正确（先开呼吸机及湿化器电源开关）63：38湿化器温度设置正确39*温度探头连接正确610呼吸机自检符合要求411*呼吸机参数基本设置符合要求（模式、参数）812*呼吸机报警限设置符合要求(根据病情、一般情况)63：313呼吸机接模肺试机414接气管导管并评估病人（连接、评估）42：215关机顺序正确42：216用物处置符合要求5思考题1、如何设置呼吸机的参数及报警限？2、PEEP的适应症及禁忌证有哪些？20任选一题注：*为质量管理关键点 附2：呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范并发症1：导管堵塞、误入一侧支气管、脱出预防与处理：1分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应给予气管点药、膨肺后彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。2对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞。3每班认真检查导管的深度，听诊两肺，判断两侧呼吸音是否一致，并及时准确记录，如果深度发生改变，立即给予调整。4妥善固定导管，衬带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸湿应及时给予更换。5呼吸机管路不应固定过紧，留有一定的活动余地，对于躁动、不配合的患者更应注意，以免牵拉使导管脱出。6翻身时须先把管路从机械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牵拉引起导管脱出。对于不配合治疗或无意识的患者应给予适当的约束，并加强巡视，以免自行拔出插管。并发症2：气管粘膜出血，坏死预防与处理：1严密监测套囊压力，压力维持在2025mmHg为宜。2对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者，应及早行气管切开，避免局部长期受压。3吸痰时负压不可过大，时间不宜过长，避免短时间内反复刺激气道，插入吸痰管时不应给负压，以免导致黏膜破损，进而出现溃疡。4严格无菌操作，有效清理呼吸道，避免气道黏膜继发性的感染。并发症3：通气不足或过度预防与处理：1选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封。2根据患者的病情选择合适的参数，病情发生变化时，及时调整呼吸机参数。3. 患者如出现通气过度的情况，应及时报告医生，调整呼吸支持参数：减少潮气量、减慢支持频率、降低触发灵敏度，延长呼吸管路增加呼吸回路死腔，也可使用药物抑制患者自主呼吸，同时积极处理高热、疼痛等。并发症4：肺部感染预防与处理：1进行适当的胸部物理治疗定时翻身、叩背、体位引流、震颤、咳嗽、充分清理呼吸道分泌物。2采用封闭式吸痰方法，严格无菌操作，插管内充分进行吸痰，并将口腔分泌物及时吸净，再进行口腔护理。3采用合理的气道湿化方法，采用蒸馏水加温湿化和气管点药湿化，蒸馏水每天更换，湿化罐每星期更换一次。4充分进行声门下分泌物的引流。5鼻饲时将床头抬高3045度，可减少胃液返流，如病情不允许，可协助患者右侧卧位以利于胃的排空，在鼻饲或进食前需检查气管内导管的气囊，并根据需要充气，避免食物反流时误吸。并发症5：气压伤预防与处理：正确调节气道压、潮气量与气道压报警高限值，勿使过高、过大，尤其是有慢性肺部疾患的病人加强生命体征监测，常规每4小时评估双侧呼吸音；如出现气胸应立即进行减压引流。并发症6：低血压和心律失常预防与处理：根据病情选择最佳PEEP值，既改善通气，又不影响循环；适当补充血容量，使静脉回心血量增加，心排血量可恢复正常；应用正性肌力药物，可提高心肌收缩力，提高心排血量，增加全身氧输送，有利于机械通气病人的循环功能改变。其它并发症如：氧中毒、胃肠道胀气、肝肾功能损害等。六 壁式吸氧操作规程目的 提高血氧分压，改善组织缺氧。相关知识 1 氧浓度（%）=21+流量4。临时吸氧流量在3升/分以下，湿化瓶可不加水。2 鼻腔堵塞或鼻咽部手术患者须用面罩吸氧。面罩吸氧患者氧流量以大于6升/分为佳3 氧疗副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维增生等。4 氧中毒表现为胸骨后灼热感、干咳、恶心呕吐、烦躁不安、进行性呼吸困难，继续增加吸氧浓度仍不能使动脉血氧分压上升。用物1 一次性碗2只2无菌蒸馏水3 氧气流量表4 湿化瓶5 一次性吸氧管6 棉签7 纱布8 污物盒项目操作步骤解释和注意点准 备1 洗手2 湿化瓶内装入无菌蒸馏水1/3 1/2。3 一次性碗中盛水。吸氧流量在3升/分以下，湿化瓶可不加水。吸 氧1 携用物至患者床旁。2 核对患者身份。3 解释用氧目的。4 安置患者体位。5 关氧气流量表开关，然后将流量表插入壁式氧气孔并听到“咔嚓”声，装湿化瓶，连接氧气管。6 根据医嘱、患者需要调节氧气流量和吸氧方式。7 试气。8 用棉签清洁鼻腔，将鼻导管置于鼻腔内。9 固定：绕过耳后并固定于下颌（双鼻腔鼻塞）。10 安置患者。11 解释用氧注意事项。12 观察缺氧状况有无改善，氧气装置有否漏气，氧气是否通畅，流量是否正确。氧疗有鼻导管法、鼻塞法、面罩法、氧气头罩法、氧气帐法、高压氧疗法。持续吸氧每天更换一次性鼻导管。停 氧1 向患者说明停氧的理由。2 分别从两耳取下吸氧管，用纱布包裹，分离吸氧管，揩净鼻面部。3 安置患者。4 卸氧气表：关流量开关、卸湿化瓶、氧气表。整理用物1 处理污物，整理用物。2 洗手。3 记录。患者/家属教育 1 不要擅自调节氧流量或开、关氧气 2 严禁吸烟，防油、防火、防热。护理记录 1 用氧开始时间、氧流量、氧疗方式、患者情况。 2氧气停止时间、氧疗的效果。附1：壁式吸氧质量管理标准及要求请在下表不适当的地方划横并在相应栏内扣分：（注：*为质量管理关健点）序号主要标准要求分值扣分备注1自身准备符合要求3一项不符扣1分2用物准备符合要求33解释、核对31：24*湿化瓶内水位线符合要求55*氧气表安装正确无漏气（关小开关、安装、接湿化瓶）103：5：26*正确调节氧流量67*氧气通路通畅、有氧105：58清洁鼻腔、给氧、固定62：2：29*记录用氧时间、流量，签名62：2：210*观察、记录用氧效果53：211*停氧拔管方法正确（解释、停氧）62：412卸氧气表方法正确（关开关、卸氧气表）62：413用物处理正确3酌情14操作后洗手215操作熟练6酌情思考题1、 氧疗的方式有哪些？2、 用氧的注意事项有哪些？3、 氧中毒的临床表现有哪些？20任选一题附2：普通吸氧质量管理标准及方法请在下表不适当的地方划横并在相应栏内扣分：（注：*为质量管理关健点）序号主要标准要求分值扣分备注1自身准备符合要求，洗手5一项不符扣1分2用物准备符合要求、氧气筒放置安全52：33核对、解释、安置病人体位52：2：14*氧气表安装正确无漏气（安装、接湿化瓶）105：55*湿化瓶内水位线符合要求5不符合扣5分6*正确调节氧流量（检查小开关、开大开关、调节流量）82：2：47*氧气通路通畅、有氧83：58清洁鼻腔、给氧、固定62：2：29*记录用氧时间、流量、签名62：2：210*告知注意事项，观察、记录用氧效果83：3：211*停氧拔管方法正确（解释、停氧）84：4 12卸氧气表方法正确（关开关、卸氧气表）42：213记录停氧时间、用物处理正确42：215仪表、态度、沟通体现人文关怀 5不符合一处扣2分16操作熟练（2分钟）3每超过1分钟扣2分，扣完为止理论题（1）氧中毒的临床表现有哪些？（2）吸氧注意事项有哪些？10酌情附3：吸氧常见并发症的预防与处理规范并发症1：呼吸道分泌物干燥预防与处理：从供氧装置出来的氧气是干燥的，吸入后可使呼吸道黏膜干燥，分泌物干燥，不容易排出。因此，氧气吸入前一定要先湿化，以预防呼吸道黏膜和分泌物干结。并发症2：呼吸抑制预防与处理：低氧血症时，PaO2的降低可刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加肺部通气。如果患者长期是靠这一反射性兴奋维持呼吸时，（如肺源性心脏病、型呼衰的患者），吸入高浓度氧后，PaO2的升高可使这一反射机制消除，抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。因此，对这类患者需进行低流量、低浓度的控制性给氧，并监测PaO2的变化，维持患者的PaO2在60mmHg即可。并发症3：吸收性肺不张预防与处理：患者吸入高浓度的氧气后，肺泡内氧气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键，预防措施包括鼓励患者