胆道疾病-卢榜裕.ppt

胆道疾病,*先天性胆道疾病*胆石病*胆道感染*胆道寄生虫*胆道肿瘤*其它,胆道疾病分类,胆石病,概述发病率：尸检报告7%，自然人群B超检查发现10%，男:女=1:2,病因：（1）代谢混乱胆固醇增高胆汁酸或卵磷脂降低(Zeta)电位降低,Admiramd&Small三角,（2）游离胆红素增多感染梗阻营养不良,（3）其它因素溶血异物代谢异常,分类（按化学成分）：1.胆固醇结石2.胆色素结石3.混合性结石4.黑结石,分类（按解剖部位）：1.胆囊结石：以胆固醇为主，占50%2.肝外胆管结石：占2030%原发性胆管结石：以胆色素为主继发性胆管结石3.肝内胆管结石：以胆色素为主，占2030%,胆石分布,胆囊结石,临床表现右上腹疼痛或不适胆绞痛右上腹肌紧张、压痛、反跳痛胆囊肿大继发病变：胆管结石、胆管炎全身感染、胆囊积液胆囊癌、胆源性胰腺炎,诊断病史B超：强回声团，伴声影X线：腹平片，显影率15%口服胆囊造影（OBG）CT：,胆囊结石B超,胆囊结石平片,胆囊结石平片及OBG,胆囊结石OBG,胆囊结石CT,胆囊结石CT,胆囊结石CT,治疗手术：电视腹腔镜手术剖腹手术体外震波碎石溶石疗法,电视腹腔镜胆囊切除术禁忌症,疑有胆囊癌变合并胆囊结石及胆管狭窄腹腔内严重感染及腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者,胆囊切除（顺行法）,胆囊切除（逆行法）,电视腹腔镜胆囊切除切口示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜器械图,胆总管切开探查指征1.有梗阻性黄疸病史2.术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫3.术中造影显示胆总管有结石4.术中发现胆总管扩张(1.5cm)、管壁增厚5.术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样结石,肝外胆管结石,病理,胆管梗阻继发感染肝细胞损害继发胰腺炎,临床表现,腹痛寒战高热黄疸剑突下、右上腹深压痛、肌紧张肝区叩痛胆囊肿大、肝肿大,诊断病史B超：胆管扩张，强光团伴声影PTCCTERCPMRCP,胆总管结石B超,胆总管结石PTC,胆总管结石CT,胆总管结石ERCP,鉴别诊断肾绞痛肠梗阻胰头癌,治疗手术治疗*原则取净结石去除病灶保证术后胆管引流通畅,*手术时机症状轻、梗阻不全，发作后择期手术症状反复发作，术后复发或残余结石，发作间歇期手术急性梗阻完全、症状重，非手术治疗无效，急诊手术,*手术方式胆总管切开取石，T管引流术胆总管空肠Roux-en-y吻合术胆总管十二指肠吻合术Oddis括约肌成形术电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或胆囊取石术内镜下括约肌切开取石术三镜结合治疗胆道结石,胆总管切开取石，T管引流术,胆总管空肠Roux-en-y吻合术,胆总管十二指肠吻合术,Oddis括约肌成形术,*术前术后处理术前:纠正水电解质平衡紊乱有效抗生素维生素K及其他止血药护肝及激素应用,术后：全身营养、水电解质平衡合理使用抗生素保持T管通畅,10天左右夹管，术后2周拔管，拔管前造影，发现残石或不通应保留T管。防治并发症,*术后残余结石的处理胆道镜取石（术后五到六周）经T管药物溶石再次手术取石,肝内胆管结石,病理,肝内胆管狭窄胆管炎胆管癌,临床表现肝区胀痛发热黄疸肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓性胆管炎,诊断病史、体征B超:患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影PTC:左右肝管或肝内某一部分不显影；左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭窄近端扩张，可见结石阴影；左右肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形CT检查：,肝内胆管结石B超,肝内胆管结石CT,肝内胆管结石PTC,治疗1.手术治疗*原则：取净结石，去除病灶畅通引流*手术方式高位胆管切开取石术肝内胆管空肠Roux-Y吻合术肝总管空肠Roux-Y吻合术空肠间置胆管十二指肠吻合术肝段或肝叶切除术,高位胆管切开取石术,各种胆道引流术,肝内胆管空肠Roux-Y吻合术,肝总管空肠Roux-Y吻合术,空肠间置胆管十二指肠吻合术,2.溶石治疗3.机械排石治疗4.中西医结合治疗,残余结石处理,胆道镜取石激光碎石、微爆破碎石导管接触性溶石、药物溶石,胆道感染,分类按病程分：急性慢性按发病部位分：胆囊胆管,急性胆囊炎,病因胆囊管梗阻(结石占80%)血道感染、创伤、化学刺激长时间TPN、危重病并发、多次输血妊娠后病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎,临床表现1右上腹绞痛,向右肩胛区放射2消化道症状3发冷、发热4黄疸5胆囊肿大,触痛,Murphy征(+)6继发腹膜炎,膈下脓肿,肝脓肿,诊断1病史、体检2B超：胆囊肿大,囊壁增厚，可见结石3CT,急性胆囊炎B超,急性胆囊炎CT,治疗*手术治疗时机：择期手术、急诊手术，*急诊适应症：发病在4872小时内、经非手术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎方式：剖腹胆囊切除术电视腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术,*非手术治疗1纠正水电解质酸碱混乱2广谱有效抗生素3VitK及止血药4解痉止痛及胃肠减压,慢性胆囊炎,病因急性胆囊炎反复发作的结果，70%合并有胆囊结石病理胆囊纤维化、萎缩，功能丧失胆囊管完全阻塞、胆囊积水感染、胆囊积脓,临床表现1胆绞痛病史2消化道症状3右上腹部或肩背部隐痛4胆囊区压痛,诊断1病史、体检2B超：胆囊缩小，壁增厚,毛糙,可见结石3胆囊造影4CT鉴别诊断胃十二指肠溃疡,慢性胆囊炎B超,慢性胆囊炎CT,治疗*手术治疗症状明显,反复发作合并结石*方法电视腹腔镜胆囊切除术剖腹胆囊切除术,非手术治疗*年老体弱、合并有全身严重器质性病变*方法(1)限制脂肪饮食(2)胆汁酸、利胆药(3)中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC/ACST),病因*梗阻：结石（占76.0%）,肿瘤,炎症狭窄（占8.7%11.0%）蛔虫阻塞（占22.626.6%）*感染：大肠杆菌,变形杆菌、绿脓杆菌,厌氧菌等，单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种或以上者占20%,病理梗阻感染内毒素血症MODF死亡感染性休克,临床表现1起病急，发展快2右上腹疼痛或胆绞痛3寒战、高热、恶心、呕吐4黄疸5血循环障碍：休克6精神、神经症状,诊断1五联症(三联症+休克+精神症状）2夏科氏三联症+胆管梗阻、高压脓性胆汁,具体标准*T40或120次/分*BP(收缩压)20109/L*尿量减少，肾功能异常*呼吸加快,酸中毒,Po2明显下降,治疗紧急手术、解除梗阻力求简单有效,*术前处理（非手术治疗）1纠正水电解质,酸碱平衡失调2有效、足量抗生素3肾上腺皮质激素4维生素5扩血管药6防治呼衰及肾衰7对症处理：注意应控制在6小时以内，如病情轻，经治好转可严密观察，继续治疗，否则应及时手术8非手术方法置管减压、PTCD、ENAD,*手术方式胆管切开减压、探查解除梗阻因素、胆道引流*常用术式：胆总管切开探查、T管引流PTCD缓解症状、二期手术,胆道蛔虫病,病因1寄生环境变化2Oddis括约肌功能失调发病原理及转归胆管阻塞蛔虫进入胆道胆道痉挛胆管炎、胰腺炎残体形成结石核心,临床表现1单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻2合并感染，可有胆囊炎、胆管炎表现