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流行病学第1章 ：绪论流行病学（epidemiology）：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学研究内容的三个层次：疾病、伤害和健康。流行病学任务的三个阶段：“揭示现象”、“找出原因”、“提供措施”。流行病学研究的三种基本方法：观察法、实验法和数理法。流行病学学科中的三大要素：原理、方法和应用。流行病学的基本原理：（1）疾病与健康在人群中的分布；（2）疾病的发病过程；（3）人与环境的关系；（4）病因论；（5）病因推断的原则；（6）疾病防制的原创和策略；（7）疾病发展的数学模型。流行病学的特征：（1）群体的特征；（2）对比的特征；（3）概率论和数理统计学的特征；（4）社会心理的特征；（5）预防为主的特征；（6）发展的特征。流行病学的核心：观察法流行病学研究方法的特征：流行病学以 观察为起点来认识疾病。流行病学的用途： 应用： 1、疾病预防和健康促进 2、疾病监测 3、疾病病因和危险因素研究 4、疾病自然是研究 5、疾病防治的效果评价简述用途：1、研究人群健康，疾病消长以及疾病特征变化的规律，预防和控制疾病在人群中的发生和流行，包括两部分工作：一是防治对策和策略，二是疾病监测 2、对社区和人群健康做出作出诊断，以发病率、患病率、死亡率水平衡量当前疾病分布的状况，对社区和人群健康作出诊断 3、用于卫生决策和评价 4、揭示疾病完整的自然史，通过了解疾病在社区的表现而不是在医院的表现，获取关于疾病自然史的信息，以便对疾病进行筛检，预防 5、用于流行病学方法探讨原因不明疾病的病因，疾病病因学仍将是流行病学的主要研究内容， 6、疾病预防，流行病学关注疾病病因知识和疾病与功能异常之间的关系 7、疾病诊断，治疗和预防方法或措施的效果评价。流行病学的基本观点：第2章 ：疾病的分布研究疾病分布的意义？疾病的分布是指疾病的人群现象，是描述疾病事件在什么时间、什么地区、哪些人群中发生及发生多少的现象，在流行病学中简称“三间分布”。研究疾病分布的意义在于：(1)它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础；(2)通过对疾病分布的描述，可帮助人们认识疾病流行的基本特征，为临床诊断和治疗等提供重要信息；(3)对疾病分布规律及决定因素的分析可为合理地制定疾病的预防和控制策略及措施提供科学依据，同时也为评价干预措施实施的效果提供依据。影响患病率的因素：(1)升高：病程延长；未治愈者寿命延长；发病率增高；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。(2)降低：病程缩短；病死率高；发病率下降；健康者迁入；病例迁出；治愈率提高。续发率：（SAR）：也称二代发病率，指在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。感染率：指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。性质与患病率相同。常用的死亡指标，及其应用？死亡率：表示在一定期间内，一定人群中，死于某病的频率。病死率：表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。潜在减寿年数（PYLL）：是指某年龄组人口因某病死亡者的寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。伤残调整寿命年（DALY）：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和残疾所致的健康寿命损失年。疾病流行的强度：是指某种疾病在某地区一定时期内某人群中，发病数量的变化及其各病例间的联系程度。散发：是指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系。散发的原因：1、该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平 2、有些以隐性感染为主的疾病 3、有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发 4、某些长潜伏期的传染病暴发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，对传染病来说多有相同的传染源或传播途径。流行：是指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。描述疾病时间分布的特征：短期波动；季节性；周期性；长期趋势。周期性：是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。周期性的常见原因及必要条件： 1、多见于人口密集、交通拥挤的大中城市，存有足够数量的易感人群 2、传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只有有足够数量的易感者，疾病便会迅速传播 3、这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。长期趋势：是指在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或他们同时发生的变化情况。地方病（endemic diseases）：是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病，地方病不需要从外地输入，其病因存在于发病地区的水、土壤、粮食中。地方病的诊断依据：(1)该地区的各类居民、任何民族的发病率均高；(2)在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病；(3)迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致；(4)人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈；(5)除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。移民流行病学：是对移民人群的疾病分布进行研究以探讨病因，它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。疾病年龄分布的分析方法有几种？有何区别？(1)横断面分析：是分析同一时期或不同年代不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化。多用于传染病。不能表示同年代出生的各年龄的死亡趋势，对慢性病和非传染病来说，不能正确显示致病因素与年龄的关系。(2)出生队列分析：是对同时期出生的一组人随访若干年，观察其死亡情况。该方法可明确呈现致病因素与年龄的关系，在评价疾病年龄分布的长期变化趋势及提供病因线索方面有很多意义。何谓发病率与患病率？有何关系？(1)发病率：表示一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。其分子是一定期间内的新发病人数，分母是可能发生该病的人群。常用于探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施效果。(2)患病率：指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占的比例。患病率取决于发病率和病程两个因素。常用于表示病程长的慢性病的发生与流行情况，可为医疗设施规划、估计床位周转、卫生设施及人力需要量、医疗质量评价、医疗费的投入等提供科学依据。两者的关系：期间患病率：所指的是特定的一段时间，通常超过一个月，实际上等于某一特定期间开始时的时点患病率加上该期间内的发病率。第3章 ：描述性研究描述性研究：指利用已有的资料或特殊调查的资料，按不同地区、时间及人群特征分组，把疾病或健康以及影响情况及发生、发展的规律真实地展现出来。描述性研究的种类和方法： 分类：历史常规资料的分析、现况研究、生态学研究和随访研究。现况调查的目的、特点及其优缺点：（1）现况调查是指在某一特定时间对某一定范围的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状态的分布。（2）目的：掌握目标群体中疾病或健康状况的分布；提供疾病病因研究的线索；确定高危人群；评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果。（3）特点：现况研究开始时一般不设有对照组；现况研究的特定时间；现况研究在确定因果联系时受到限制；对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系。现况调查如何进行质量控制？普查及其优缺点：（1）普查即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。其目的主要是为了疾病的早期发现和诊断；寻找某病的全部病例；了解人群健康水平或建立某些指标的标准值；了解疾病的疫情及分布等。（2）优点：不存在抽样误差；可以调查目标人群多种疾病或健康状况的分布；能发现目标人群的全部病例，实现“三早”预防，全面描述疾病的分布和特点，为病因研究提供线索。（3）缺点：不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病；存在漏查；不能保证调查质量；人力物力耗费大，费用较高。抽样调查及其优缺点：（1）抽样调查是指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。（2）优点：节省人力物力财力；调查工作易于做的细致。（3）缺点：设计、实施与资料分析负责；资料的重复和遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病不适用；患病率太低的疾病也不适用。抽样调查的决定因素（注意问题关系）和技术关键？影响样本量大小的因素：（1）预期现患率p，p越靠近50%，样本量就越小；（2）对调查结果精确性的要求，即容许误差（d）越大，所需样本量就越小；（3）要求的显著性水平：值越小，显著性水平要求越高，样本量越大；（4）资料的性质，定量还是定性资料；（5）抽样的方法等。样本量的估计方法：经验法、估算法。公式：，当时，常见的抽样方法应用及其优缺点？单纯随机抽样：是最简单、最基本的抽样方法。从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个，构成一个样本。它的重要原则是总体中每个对象被抽到的概率相等。系统抽样：又称机械抽样。按照一定顺序，机械地每隔若干单位，抽取一个单位的抽样方法。设总体单位数为N，需要调查的样本数为n，则抽样比为n/N，抽样间隔为K=N/n。将每K个单位为一组，然后用随机方法确定第一组的单位号（1，2，3，4，K），最后每隔K个单位抽取一个作为研究对象。分层抽样：是指先将总体的单位按某种特征分为次级总体，然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本。该方法抽样误差比较小。分为按比例分配分层随机抽样和最优分配分层随机抽样。整群抽样：将总体分为若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。该法易于组织、实施简便，可以节省人力、物力；但抽样误差较大，故样本量比其他方法要增加1/2。分为单纯整群抽样和二阶段抽样。多阶段抽样：是指将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用。可以充分利用各种抽样方法的优势，克服各自的不足，节省人力、物力。但在抽样之前要掌握各级调查单位的人口资料及特点。分层整群抽样的特点及优点：偏倚：是指从研究设计、实施、数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。现况研究容易出现哪些偏倚？如何控制？（1）选择偏倚：无应答偏倚、幸存者偏倚；信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚、测量偏倚；混杂偏倚等。（2）控制：随机化，使潜在的混杂因素、可测量或不可测量及无法预知的非研究因素分布均衡；提高应答率；控制测量偏倚；防止调查员偏倚的产生。生态学研究：又称相关性研究，是以人群组为基本单位收集和分析资料，从而进行暴露与疾病关系的研究，即用代表人群组特征的量度来描述某些因素与疾病的关系。生态学谬误：是生态学研究最主要的缺点，其是由于生态学研究是以各个不同情况的个体“集合”而成的群体为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等原因而造成的研究结果与真实情况不符。生态性趋势研究：指连续观察一个或多个人群中平均暴露水平的改变和某疾病的发病率、死亡率的变化的关系。生态性比较研究：这种方法系比较在不同人群中疾病的发病率或死亡率的差别，了解这些人群中某些因素的出现率并同疾病的发病率或死亡率对比看是否一致，从而为探索病因找到线索。在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化。调查表：是收集科研所需资料的工具，是研究者根据设计的研究目的，将内容具体化到一系列问题形式的一种表格。第5章 ：病例对照研究病例对照研究的基本原理：以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。病例对照研究的特点：疾病发生后进行 分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的关系匹配（matching）：又称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。分为频数匹配和个体匹配。个体匹配：以病例和对照个体为单位进行匹配叫个体匹配。群组匹配：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致。匹配过头（over-matching）：病例对照研究中匹配的目的是保证对照组与病例组在某些重要方面的可比性。把不必要的因素列入匹配，不但丢失了信息，增加了工作难度，反而还降低了研究效率。有两种情况不应使用匹配，否则会造成匹配过头，一是研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配。二是只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。病例与对照的来源与选择：（对照选择时应注意的问题和原则及首选新发病例的原因）（1）病例的选择：新发病例由于刚刚发病，提供的信息较为准确可靠。一般以社区来源为优，代表性较强，但实施难度较大。使用医院为来源的病例，可节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确，但容易发生选择偏倚。（2）对照的选择：根据病例的定义可以确定病例的源人群，即产生这些病例的人群，对照应当从该源人群中抽取。关键是对照应当代表这个产生病例的源人群，而不是整个非病的人群，对照组的样本应当与不患所研究疾病的源人群具有相同的暴露率。影响样本量大小的因素：（1）研究因素在对照组中的暴露率p。；（2）预期的该因素的效应强度，即相对危险度RR或暴露的比值比OR；（3）希望达到的检验的显著性水平，即假设检验第类错误的概率；（4）希望达到的检验把握度（1-），为统计学假设检验第类错误的概率。比值比（OR）：指暴露于某因素发生疾病的危险性是未暴露于某因素的危险性的多少倍。是相对危险度RR的近似估计值，在病例对照研究中不能直接计算发病率，因此不能直接计算RR，只能计算OR，在疾病率小于5%时，OR与RR接近，能较好地代表RR值。OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。病例对照研究的一般步骤：（1）提出假设；（2）制定研究计划；（3）收集资料；（4）对收集到的资料进行整理与分析；（5）总结并提出研究报告。常见的偏倚及其控制办法：（1）选择偏倚： 入院率偏倚：也叫Berkson偏倚。设计阶段宜尽量采取随机选择研究对象、在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。现患病例-新发病例偏倚：又称奈曼偏倚。调查时明确规定纳入标准为新发病例，可减少偏倚程度。 检出征候偏倚：也叫暴露偏倚。病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。如果延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到纠正。一个典型的例子是1975年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究。服用复方雌激素的妇女因导致阴道出血而就医，故被发现有早期子宫内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误结论。 时间效应偏倚：在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的众向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。（2）信息偏倚： 回忆偏倚：调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。利用客观记录资料，以及选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技巧，有助于减少回忆偏倚。 调查偏倚：尽量采用客观指征，选择合适的人选参加调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同一调查员调查病例和对照，使用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格掌握试剂的要求等均可望减少此类偏倚。（3） 混杂偏倚：在设计时利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。混杂因素：当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象叫混杂，该外来因素叫混杂因素，造成的偏倚叫混杂偏倚。病例对照研的优缺点：（1）优点：特别适用于罕见病的研究；相对更省力、省钱、省时间，并且较易于组织实施；不仅应用于病因探讨，还广泛应用于许多方面；可以同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适合于探索性病因研究；对研究对象多无损害。（2）缺点：不适于研究人群中暴露比列很低的因素，需要很大的样本量；选择研究对象时，那一避免选择偏倚；论证因果关系的能力较差；获取既往信息时，难以避免回忆偏倚；不能测定暴露组和非暴露组疾病的率。第4章 ：队列研究队列（cohort）：是指具有某种共同暴露或特征的一个特定的研究人群组。出生队列（birth cohort）：指特定时期内出生的一组人群。出生队列分析及三方面的作用：出生队列分析与横断面分析的异同？暴露队列(exposure cohort)：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群。固定队列(fixed cohort)：指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有因为结局事件以外的其他原因退出，也不再加入新的成员，即在观察期内保持队列的相对固定。动态队列(dynamic cohort)：在某队列确定后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。队列研究：将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。暴露（exposure）：是指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。危险因素（risk factor）：是指能引起某种特定结局发生，或使其发生的频率增加的因子。队列研究的基本原理：是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。如果暴露组某结局的发生率明显高于非暴露组，则可推测暴露与结局之间可能存在因果关系。队列研究的特点：（1）属于观察法；（2）设立对照组；（3）由“因”及“果”；（4）能确证暴露与结局的因果联系。队列研究的目的：（1）检验病因假设；（2）评价预防效果；（3）研究疾病的自然史；（4）新药的上市后监测。队列研究的类型：前瞻性队列研究；历史性队列研究；双向性队列研究；暴露人群与对照人群的选择：（1）暴露人群的选择：通常有下列四种选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群和有组织的人群团体。（2）对照人群的选择：对照组选择的基本要求是尽可能保证与暴露组的可比性，一般有内对照、外对照、总人口对照和多重对照四种。在一般人群中选择暴露组主要基于何种考虑：在一般人群中选择暴露组，通常考虑两点：1.不打算观察特殊人群发病的情况，而着眼于一般人群及今后在一般人群中的防治，是研究结果具有普遍意义；2.所研究的因素和疾病都是一般人群中常见的，不必要或没有特殊人群可寻，特别是在研究一般人群的生活习惯或环境时。影响样本量的因素：（1）一般人群中所研究疾病的发病率p。；（2）暴露组与对照组人群发病率之差d；（3）要求的显著性水平，即检验假设时的第类错误值；（4）效力，又称把握度（1-）。观察终点（end-point）：指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访。观察终止时间：是指整个研究工作截止的时间，也及即预期可以得到结果的时间，终止时间直接决定了观察期的长短，而观察期长短是以暴露因素作用于人体至产生疾病结局的时间，即潜隐期为依据的，另外，还需考虑所需的观察人年数。累计发病率（cumulative incidence）：如果研究人群的数量较大且比较稳定，无论其发病强度大小和观察时间长短，用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病人数为分子计算的某病的发病率。累计发病率计算方法：CI=发病密度（incidence density）：是指在队列研究中以观察人时为分母计算出的发病率。标化死亡比（SMR）：是以全人口死亡率作为标准，算出该观察人群的理论死亡人数，即预期死亡人数，再求观察人群实际死亡人数与此预期死亡人数之比。标化比例死亡比（SPMR）：是以全人口某病因死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出某病因的预期死亡数，然后计算实际死亡数与预期死亡数之比。相对危险度（RR）：是指暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，即两组危险度之比。是反映暴露与发病关联强度的指标，是因果关系判断的最重要标志。RR值越大，表面暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。具有病因学的意义。RR=Ie/I。归因危险度（AR）：又称特异危险度、危险度差和超额危险度，是暴露组发病率与对照组发病率差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因素的程度。具有疾病预防和公共卫生学上的意义。AR=Ie-I。归因危险度百分比（AR%）：又称病因分值EF，是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占暴露人群全部发病或死亡的百分比。AR%=（Ie-I。）/Ie人群归因危险度（PAR）：是指总人群发病率中归因于暴露的部分。是反映暴露对总人群发病率的影响，主要反映暴露的公共卫生学意义。PAR=It-I。人群归因危险度百分比（PAR%）：是指全人群某种疾病的发病率中，归因于某种暴露引起的发病占总人群全部发病的百分比。PAR%=(It-I。）/It人时计算方法的种类及其优缺点？队列研究常见的偏倚及其控制：（1）选择偏倚（selection bias）：如果研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，即研究人群不是一般人群的一个无偏的代表，将会引起选择偏倚。选择性偏倚一旦产生，往往很难消除。预防选择性偏倚的方法包括严格遵守随机化的原则抽样，严格按规定的标准选择对象，坚持随访到所有研究对象。（2）失访偏倚（lost to follow-up）：是指在队列研究的追踪观察期内，由于对象迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所导致的偏倚。失访偏倚从实质上看也是选择性偏倚。失访偏倚的防止主要靠尽可能提高研究对象的依从性。（3）信息偏倚（information bias）：是指在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差。信息偏倚的防止办法包括选择精确稳定的测量方法、调准仪器、严格实验操作规程、同等地对待每个研究对象、提高临床诊断技术的准确性、明确各项标准、严格按规定执行、做好调查员培训等。（4）混杂偏倚（confounding bias）：是指所研究因素与结果的联系被其他外部因素所混淆。混杂偏倚的防止，在研究设计阶段可对研究对象作某种限制，在对照选择中采用匹配的办法，在研究对象抽样中严格遵守随机化的原则，在资料分析中可采用分层分析、标准化和多因素分析等方法。队列研究的优缺点：（1）优点：资料可靠，一般不存在回忆偏倚；可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率，计算RR和AR等关联指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用；因果现象发生的时间顺序合理，偏倚较少，可直接计算各项测量疾病关联的指标，故其检验病因假说的能力较强；有助于了解人群疾病的自然史，可分析一因与多种疾病的关系。（2）缺点：不适于发病率很低的疾病的病因研究，所需样本量太大；随访时间长，容易产生各种失访偏倚；耗费的人力、物力、财力和时间多；在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。队列研究与实验性研究的异同：（1）相同点：均是由因及果的研究方法；均需设立对照组；均能够检验因素与疾病的因果关系。（2）不同点：队列研究属于观察法，实验性研究属于实验法；实验性研究必须有人为的干预措施，队列研究则不需要；队列研究中的暴露是在研究之前已客观存在的，然后根据暴露与否分组，而实验性研究是随机分组，然后给其中一组人为地施加干预措施。效力：又称把握度（1-），是检验假设时能够避免假阴性的能力。队列研究随访时间和随访间隔的确定：随访时间的长短是以暴露因素作用于人体至产生疾病结局的时间，即潜隐期为依据的，另外还要考虑满足所需的观察人年数。在此基础上尽量缩短观察期。如果观察时间短（一年以内），在观察终止时间一次手机资料即可，如果观察时间长，则应视疾病性质及人力物力条件等确定一定的随访间隔，慢性病一般可定为1-2年。累积发病率和发病密度的异同：（1）相同点：描述的都是一定时间内某病新发病例的频率。（2）不同点：累积发病率的分母是观察开始时的总人口数，其量值变化范围是0-1，其流行病学意义有赖于对累积时间长度的说明，发病密度的分母是人时，具有瞬时频率性质，其量值变化范围是0-无穷大。第6章 ：实验流行病学研究霍桑效应：指正在进行的研究对研究对象的影响（常常是有利的影响）。失访：指研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡等而造成的失访。（一般要求失访率不超过10%）。不依从：指研究对象在随机分组后，不遵守实验所规定的要求。退出：实验组成员不遵守干预规程，相当于退出或脱落。实验流行病学：研究者根据研究目的，将受试者随机分成两组，对其人为地施加或减少某种处理因素作为实验组，而不施加或减少某种处理因素作为对照组，然后追踪随访观察这种处理结果，比较分析两组人群的结局和效应上的差异，可对病因假设做出可靠的验证。实验流行病学的基本原理：在实验流行病学研究中，研究对象被分为两组或多组，分别接受不同的干预（处理或对照）措施，随访观察一段时间，然后比较各组的某（些）结局或效应。实验流行病学的特点：属于前瞻性研究；随机分组；具有均衡可比的对照组；有干预措施。实验流行病学的分类：根据不同的研究目的和研究对象，分为临床试验、现场试验和社区试验。实验研究对象的选择原则：1.选择对干预措施有效的人群。2.要注意研究对象的代表性。3.选择预期结局事件发生率较高的人群。4.容易随访的人群。5.选择干预措施对其有益或至少无害的人群。6.选择依从性好、乐于接受并坚持试验的人群。设立对照的方式：标准方法对照、安慰剂对照、自身对照、交叉对照。如何设立对照及应注意的问题：盲法：是一种避免知晓研究对象或何种处理的策略。根据“盲”设置程度的不同，一般可分为单盲（研究中只对研究对象设盲，即研究对象不知道自己是实验组还是对照组）、双盲（研究对象和给予干预或结局评估的研究人员均不了解试验分组的情况，而是由研究设计者和控制全部试验）、三盲（在双盲基础上对负责资料整理和分析的人员也设盲）。应用较多的有单盲和双盲评价指标：1. 有效率=100%2. 治愈率=100%3. 病死率=100%4. 不良事件发生率=100%5. N年生存率=100%6. 保护率PR=100%7. 效果指数IE=100%8. 抗体阳性率=100%9. 相对危险度降低RRR=10. 绝对危险度降低ARR=对照组事件发生率实验组事件发生率11. 需治疗人数NNT=实验流行病学研究的优缺点：优点：1.在研究中随机分组，平行比较，因此能够较好地控制研究中的偏倚和混杂。 2.为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，研究中能观察到干预前、干预过程和效应发生的全过程，因果论证强度高。 3.有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系。缺点：1.实验性研究要求研究对象有很好的依从性，但实际工作中有时很难做到。 2.受干预措施适用范围的约束，如所选择的研究对象代表性不够，会不同程度地影响实验结果推论到总体。 3.观察时间长、现场范围广的研究容易失访。 4.费用常较观察性研究高。 5.因为研究因素是研究者为了实现研究目的而施加于研究对象的，故容易涉及伦理道德问题。类试验：实验流行病学研究具备四个基本特点：对照、随机分组、人为干预和前瞻追踪观察，如果受条件限制，不能做到随机分组或设立平行的对照，这种实验就是类实验。安慰剂效应：指某些研究对象，由于依赖医药而表现出的一种正向心理效应，这种心理效应甚至可以影响到生理效应。向均数回归：这是临床上见到的一种现象，即一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象。沾染（contamination）：指对照组意外地接受了实验组的处理措施，如果干预措施有效，沾染会导致实验组与对照组的差异缩小。干扰（cointervention）：指实验组额外地接受了与实验组效应一致的其他处理措施，它可能会扩大实验组与对照组差异。群组随机对照试验：在以群组为单位的研究中，如果采用随机分组法，称为群组随机对照试验。随机化分组的方法：1简单随机分组 2分层随机分组 3整群随机分组随机化两方面的含义：分配样本时，每一个观察单位都有完全均等的机会被抽到或分配到某一组，而不受研究者或研究对象主观意愿所左右。依从性：指研究对象能够服从实验设计安排并能够密切配合到底的程度。开放试验：指研究对象和研究者均知道实验组和对照组的分组情况，不设盲。基线数据：指实验研究开始前，研究对象与结局变量有关的一些基本数据，一般包括基本人口特征、结局指标的基线水平、其他可能影响研究结局的因素等。临床不一致性：指临床医生在工作中经常发生临床意见分歧即同一医生对同一病人连续几次检查结果，或者不同医生对同一病人的检查结果不相符。实验流行病学随访的内容：1.干预措施的执行状况2.有关影响因素（预后影响因素）的信息3.结局变量随机化临床试验：是以病人为研究对象的、常用于评价某种药物或治疗方法的效果的研究。随机对照试验：（RCT）指以个体为干预单位的随机分组的现场试验。为什么临床试验须遵循“随机化原则”？通过随机化分组，使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，使研究结论更加可靠。为什么实验流行病学比队列研究论证强度高？因为 1实验流行病学研究为随机分组，两组的可比性较高 2实验流行病学的暴露因素在研究者的控制下，测量更准确。临床试验设计的概念、基本原则、作用、联系及应注意哪些问题？概念：是以病人为研究对象的、常用于评价某种药物或治疗方法的效果的研究。原则：随机、对照、重复、客观、多中心、符合伦理道德作用：治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究联系：问题：首先应符合临床试验设计的基本原则，即随机、对照、重复、客观、多中心、符合伦理道德，此外还应该注意：临床依从性问题；临床不一致性问题；安慰剂效应问题；向均数回归问题；沾染和干扰问题；不良反应的观察。如何看待安慰剂对照是不是一种欺骗？任何新的预防或干预措施一般应当同目前通常进行的措施比较，为了试验目的而去除已经存在的有效干预措施不符合伦理。在不存在确实有效的预防或干预措施时，或者在不采取措施情况下不存在“延误”问题，可以考虑安慰剂或空白对照。如果预防或干预措施被证实有效，则应当对安慰剂或空白对照组参与者给予“善后”处理，即在试验结束后给予他们同样有效的预防或干预措施，这样还可以进一步验证措施的有效性。第7章 ：筛检筛检（screening）：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。整群筛检（mass screening）：指在疾病患（发）病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛检，也称普查。选择性筛检（selective screening）：根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。单项筛检（single screening）：指用一种试验筛检一种疾病。多项筛检（multiple screening）：同时使用多项筛检试验筛检一种疾病。筛检试验：是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。筛检试验和诊断试验的区别： 筛检试验 诊断试验对象 健康人或无症状的病人 病人或筛检阳性者目的 把可能患有某病的个体与可能无病者 进一步把病人与可疑有病但实际无 区分开来 病的人区分开来要求 要求快速、简便、有高灵敏度，尽可 技术要求复杂、准确性和特异度高， 能能发现所有可能的病人 尽可能排除所有非病人。相对于筛检 试验的结果，诊断试验的结果具有更 高的准确性和权威性费用 应是简单、廉价的方法 多运用实验室、医疗器械等手段，一 般花费较高处理 筛检试验阳性者需进一步做诊断试验 诊断试验结果阳性者要随之以严密 以确诊 观察和及时治疗 筛检的目的：通过筛检可以在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和治疗，达到早期发现、早期治疗的目的，实现对疾病的二级预防。还可以发现暴露于某病病因的确定高危人群，并从病因学的角度采取措施，以预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。经过筛检可以识别早期阶段的疾病，以揭示疾病的“冰山现象”，并通过对其追踪来了解疾病的自然史。筛检的评价指标：真实性 可靠性 预测值真实性：指测量值与实际值相符合的程度。真实性的常见指标：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率。灵敏度：指实际有病，按该筛检试验被正确的判为有病的百分比。特异度：指实际无病按该诊断标准被正确的判为无病的百分比。正确指数：也称约登指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与肺病人的总能力。正确指数的范围在01，指数越大，真实性越高。可靠性：是指在相同条件下用某测量工具重复测量同一受试者时获得的相同结果的稳定程度。似然比：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。变异系数：CV，为标准差与算术均数之比。越小，表示可重复性越好，精密度越高，反之可重复性越差，精密度越低。符合率：又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。影响筛检试验可靠性的因素：1、受试对象生物学变异 2、观察者 3、实验室条件阳性预测值：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。阴性预测值：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。阳性和阴性预测值的影响因素： 灵敏度、特异度、患病率金标准：当前临床医学界公认的诊断疾病最可靠的方法。联合试验：在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验。系列试验：串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。并联：全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。常见的偏倚：领先时间偏倚、病程长短偏倚、志愿者偏倚领先时间偏倚：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。病程长短偏倚：恶性程度低者比恶性程度高者被筛检到的机会大，生存期也长，从个产生筛检者比未筛检者生存时间长的假象。志愿者偏倚：筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期诊断的病例的预后好。筛检效果的评价：1、收益也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。提高筛检收益，通过：1）通过患病率高的人群；2）选用高灵敏度的筛检试验；3）采用联合试验；2、生物学效果评价：通过比较筛检与非筛检人群的病死率、死亡率和生存率，对筛检的生物学效果进行评价；3、筛检的卫生经济学效果评价：该评价可从成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析三个方面进行。预测值与患病率、灵敏度、特异度的关系：在同一患病率的情况下，筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阳性预测值将升高，阴性预测值将下降。当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高。筛检实施的原则、应用条件极其意义：原则：1）社会学方面，所筛检疾病应当是当地的重大公共卫生问题，对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预，有比较高的成本-效益比，所用的筛检技术易于被群众接受；2）科学方面，对所筛检疾病的自然史有比较清楚的了解，有可识别的早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检，对所筛检疾病的预防效果及其副作用有清楚的认识；3）伦理学方面，在筛检开始前已确认筛检可以改变疾病的自然史，对筛检阳性者有相应的诊断和治疗方法，或者有可行的预防措施。最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效地治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者生理和心理上的伤害等不良后果。提高筛检收益的方法：1）通过患病率高的人群；2）选用高灵敏度的筛检试验；3）采用联合试验；第9章 ：偏倚及其控制内部真实性（internal validity）：是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度。它回答一个研究本身是否真实或有效。外部真实性（external validity）：是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性。它回答一个研究的结论能否推广应用到研究对象以外的人群。偏倚：研究误差中的系统误差部分称为偏倚。效度（validity）：也称真实性，是指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。信度（reliability）：也称精确度，就是反映研究结果中随机误差大小的程度。选择偏倚的种类及其控制方法？信息偏倚：又称测量偏倚或观察偏倚，是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。由于流行病学的暴露或疾病多为分类测量，所以信息偏倚有时又可称为错分偏倚。混杂偏倚：是指暴露因素与疾病发生的相关程度受到其他因素的歪曲或干扰。导致混杂产生的因素称为混杂因素，它是疾病的危险或保护因素，并且与研究的暴露因素存在相关。无差异性错分和差异性错分的偏倚的原因和控制方法：混杂偏倚的控制方法：混杂偏倚在设计阶段可以通过配比、随机化分配或限制进入（选择混杂因素的某个层的对象）等方法来控制。混杂偏倚在统计分析阶段可采用标准化率分析、分层分析和多变量分析等来控制。内部真实性和外部真实性的联系及意义：内部真实性和外部真实性是考察研究结论真实度的两个方面，其中，内部真实性反映的是研究结论对研究对象的符合程度，要达到内部真实性好则需要研究对象的特征尽可能相同，干扰因素尽可能少，如选择同一年龄段、同一种职业或同一地区居住的居民等；而外部真实性反映的是研究结论对样本的总体情况的符合程度，要达到外部真实性好则要求样本对总体的代表性好。二者是对立统一的，对象选择限制条件越多的研究，同性质高，内部真实性越好，但外推的人群局限，则外部真实性较差。因果关联中混杂偏倚引起的假关联：1. 继发关联：即怀疑的病因（暴露）E与疾病D并不存在因果关系，而是由于两者（E,D）有共同的原因C,E,D同C存在关联，从而继发产生E与D的关联。2.歪曲直接因果关联：暴露因素可以通过直接关联和间接关联两种途径影响结局，如果分析时将间接关联的效应综合在直接关联中，则就会歪曲暴露因素与结局的直接关联，即出现混杂偏倚。奈曼偏倚：又称现患-新发病例偏倚，凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或者现患病例的暴露情况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类误差。入院率偏倚：利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率或就诊机会不同而导致的偏差。回忆偏倚：研究对象在回忆以往发生的事情或经历时，由于记忆失真或不完整在准确性和完整性上的差异所致的系统误差。第10章 ：病因与因果推断流行病学病因：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。如何进行病因推断？病因推断的性质：因果关联：在确定了暴露因素E与疾病D的时间先后关系后，排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚这系统误差的干扰，得到的E和D的关联具有统计学意义，则可判断E与D可能存在因果关联。因果推断的标准：1）关联的时间顺序：如果怀疑病因（或放置处理）X引起疾病（或防治效应）Y（X- Y），则X必须发生于Y之前，这就是前因后果的时间顺序。2）关联的强度：一般而言，关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大。有时间先后的统计关联说明怀疑病因（暴露）可能为危险因素（流行病学层次的病因），而关联强度越大，是偏倚所致的可能性就越小