皮肤病学总论

皮肤性病学总论,皮肤的结构与功能皮肤病的症状与诊断皮肤病的治疗,skin,人体最大器官，占体重的16%，面积1.22.0m2。不同部位的皮肤厚薄不一，除皮下组织外，约为0.54mm。眼险、外阴、乳房等处皮肤较薄，而枕后、项、掌跖及四肢伸侧皮肤较厚。皮肤表面有许多高出皮面的皮嵴和凹下的皮沟，皮嵴与皮沟组成不同的图案称为皮纹，在指、趾掌侧末端及掌跖的皮纹具有遗传学及法医学上的意义。皮肤颜色因人种、遗传、性别、部位及疾病等而异。皮肤由表到里分为表皮、真皮及皮下组织三层，并附有毛发、皮脂腺、汗腺及指、趾甲等皮肤附属器，以及血管、淋巴管、神经及肌肉等组织。,表皮(Epidermis),厚约0.2mm。复层鳞状上皮。角质形成细胞(keratinocytes,KC)non-KC表皮95是由KC组成，分五层:基底层、棘细胞层、颗粒层、透明层(仅存掌跖部)及角质层。表皮基底细胞分裂周期13-19天表皮更替时间28-56天表皮更新时间41-75天,表皮细胞分五层,基底层(basalcelllayer)生发层:无血管棘细胞层(priclecelllayer)多角形，共410层。颗粒层(stratumgramulosum)透明角质颗粒。透明层(stratumlucidum)仅存掌跖部角质层(stratumcorneum)5-10层扁平无核，面部约15层，掌跖部100余层。,桥粒,基底膜带(BMZ),表皮与真皮通过基底膜带相连接，表皮内无血管，营养物质是由真皮毛细血管透过基底膜带供给的。Subepithelialbasmentmembranezone,BMZ,树枝状细胞(dendritcCells),黑素细胞(melanocytes)郎格汉细胞(Langerhanscell)Merkelcell未定类细胞(indeterminatedcell)未成熟或未找到格罕颗粒的LC。,基底层黑色素细胞及黑色素颗粒,黑素细胞(melanocytes),来源于外胚叶的神经嵴，位于基底细胞之，HE染色切片上胞浆透明。含黑素小体，无角蛋白，无桥粒。不同部位、不同年龄，其黑素细胞的数量不同，但不同人种之间黑素细胞的数量、形态则无差异。人类的肤色为会么会有黄、黑、白？由于黑素细胞内特有酪氨酸酶活性不同黑种人黑素小体较大、以单个形式存在，在表皮基底层、棘层和颗粒层均可见到；黄种人及白种人黑素小体较小，常以聚集的形式存在，一般仅见于基底层。,郎格汉斯细胞(Langerhanscell),LC来源于骨髓，属巨噬细胞系统，具有摄取、加工、递呈抗原功能。电镜下可见Birbeck颗粒(格罕颗粒)。完整的Birbeck颗粒如网球拍状，一般所见主要是“杆”。LC能表达许多抗原，CD6是LC的标志抗原。,Merkelcell,位于有毛皮肤的毛盘，光镜下看不到，电镜下的特征为神经内分泌颗粒，属于APUD细胞(amineprecursoruptakeanddecarboxylation)。早先发现Merkel细胞为一种感觉细胞。近年研究在诱导神经末梢，立毛肌等皮肤附属器的形成中具有重要作用。,真皮(dermis),12mm，分乳头层及网状层，无明显分界。真皮由纤维、细胞及基质所组成。纤维:胶原纤维(collagenfibers)、网状纤维(reticularfibers)和弹力纤维(elasticfibers)，故而结构紧密并具有伸展和弹性。细胞:成纤维细胞、巨噬细胞、肥大细胞、淋巴细胞。基质(groundsubstance):水、电解质、蛋白质及粘多糖等，有营养、代谢、粘合和润滑作用。,皮下组织,皮下组织(subcutaneoustissue)由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。含有血管、淋巴管、神经、汗腺等。其厚度依营养、年龄、性别及身体部位不同而差异很大。唇红、龟头等粘膜移行部分，组织结构与皮肤大致相同，但无颗粒层，角质层由外向内亦逐渐减薄而消失。,皮肤附属器,毛发（hair）指(趾)甲（nail）大汗腺（apocrinesweatgland）小汗腺（eccrinegland）皮脂腺（sebaceousgland）,毛发,毛发:分长毛、短毛及毳毛。除指(趾)末节伸侧面、掌跖、唇红、龟头及阴蒂等处外，分布在全身各处。长毛有头发、胡须、阴毛及腋毛。短毛有眉毛睫毛、鼻毛等。毳毛俗称汗毛。毛发露在皮肤外的部分叫毛干，在皮内的部分被毛囊所包绕的称毛根，毛根下段膨大如球叫毛球，由结缔组织及丰富的血管和神经组成的毛乳头由毛囊底部凹入毛囊。,毛囊和毛发横断面,毛囊横切面,甲nail,甲:为半透明致密而坚实的角质组织。露出外面的叫甲板，埋于皮肤内的叫甲根，甲板附着的软组织叫甲床，甲床的最后部分叫甲母，是甲的生长处。,皮脂腺,皮脂腺:除掌、跖、下唇外，分布全身各处，特别是头发、颜面、鼻侧沟、耳后、上胸部及肩胛间分布较多。绝大多数皮脂腺与毛囊组成复合体，位于毛囊与立毛肌之间，皮脂腺导管开口于毛囊上1/3处，另一部分皮脂腺与毛囊无关，如唇红、乳晕、包皮内侧、小阴唇和眼险等处的皮脂腺直接开口于皮肤表面。皮脂腺分泌:受激素的影响，到青春期性腺和肾上腺产生的雄激素增多，皮脂腺分泌亢进，因而青年人易生痤疮。皮脂腺排泄不受神经支配，而与腺体内皮脂堆积而产生的压力有关。,皮脂腺及立毛肌,汗腺,小汗腺:除唇红、龟头、小阴唇及阴蒂外，小汗腺分布全身各处，掌跖部最多。小汗腮为单管状腺，腺管开口于皮肤，受胆碱能交感神经支配而分泌汗液。大汗腺:只分布在腋下、乳晕、脐、肛周及外阴等部位。腺管短而粗大，开口于皮脂腺导管上方的毛囊内，受肾上腺素能神经支配而分泌稍粘稠乳白色蛋白性液体，因细菌分解而有特殊臭味，特别在青春期由于分泌活动增加而明显。,大汗腺,小汗腺,皮肤血管、淋巴管、神经及肌肉,血管及淋巴管:表皮内无血管，仅有淋巴液循环在表皮细胞之间。真皮乳头层有袢曲的浅部血管丛，真皮网状层及皮下组织交界处则有丰富而且较大的深部血管丛以营养皮肤及调节体温。淋巴管开始于真皮乳头层中下部并与血管伴行，到达深部而形成较粗大的深部淋巴管并流入所属的淋巴结。神经:有来自脊髓的感觉神经及来自交感神经的运动纤维。前者分布于皮肤各层，传导触、痛、压及温度等感觉。后者受肾上腺能控制以调节血管、汗腺及立毛肌的收缩。肌肉:除少数横纹肌外大多是平滑肌。平滑肌中主要是立毛肌，收缩时使毛发竖立，并压迫皮脂腺排出皮脂。横纹肌为面部表情肌。,皮肤血管模式图,游离神经末梢银浸染色,环状小体,触觉小体银浸染色,皮肤生理功能,保护作用:皮肤为人体的天然屏障，能防止机械性摩擦和压迫，也能防止化学性刺激及水分的渗透。表皮的黑色素能减轻紫外线的损伤。皮肤的皮脂不仅能润泽皮肤，其分解的游离脂肪酸还具有抑制皮肤表面微生物的作用。皮下组织能缓冲机械冲击。调节体温作用:皮肤通过辐射、对流、传导及汗液蒸发有着散热或保温作用。每蒸发1ml汗液可排0.5卡热量。分泌和排泄作用:小汗腺分泌汗液及少量钠、钾、氯、乳酸及尿素等。正常情况下，成人每天出汗约500ml，称为不显性出汗，气温增高、精神紧张或吃辛辣食物时，会使出汗明显增多，称为显性出汗。大汗腺则分泌蛋白性液体。,吸收作用:脂溶性或少量水溶性物质可通过毛囊下部而被吸收。皮肤因炎症、损伤或浸渍使吸收增多，软膏或硬膏使皮肤浸软因而易于吸收，某些脂溶性药物如酚类、激素、维生素A、维生家D、维生索K等也较易于吸收，所以在外用药时应注意药物吸收引起中毒。感觉作用:能感受触、压、痛、痒、温觉及很多复合感觉(如干、湿、光滑、粗糙等)。痒是一种特殊的感觉，是由于机体产生的某些化学介质刺激神经末梢而引起。,代谢作用:皮肤储水约占人体水分的1820，每天约有500克水从皮肤蒸发扩散，当皮肤有炎症或服用皮质类固醇激素时会引起皮内水和钠的蓄存。皮肤中电解质含量以氯化钠和氯化钾最多，以维持渗透压及酸碱平衡。此外，许多微量元素也在皮肤内代谢。脂肪主要贮存在皮下组织，提供身体需要的热量，类脂质是细胞组成的重要物质，表皮的脱氢胆固醇经紫外线照射可转化为维生素D3。粘多糖是细胞组成物质，糖分解成乳酸，促使皮肤的酸性反应。蛋白质是皮肤重要基质，也是细胞的主要成分。此外，维生素代谢与皮肤关系也很密切。免疫作用:皮肤是免疫的重要器官，很多免疫反应都在皮肤内完成。抗原的检验、抗体的形成都可行皮肤试验。,皮肤病症状及诊断,自觉症状和皮肤损害。自觉症状:患者主观感觉的症状称自觉症状，主要有瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等，与皮肤病的性质、严重程度及患者个体特异性有关。瘙痒(itch)是皮肤病最常见的症状，可轻可重，可持续亦可间断发作，或局限于某部位，或泛发至全身。皮肤瘙痒症、慢性单纯性苔藓、荨麻疹、接触性皮炎和疥疮等瘙痒剧烈。其它症状:疼痛、灼热、麻木、蚁行感。全身症状:发热、头痛、关节痛、疲倦等。,皮肤损害,简称皮损或皮疹(lesion)，是指可以用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜病变，是确定诊断的重要依据。皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时不能截然分开，如脓疱为原发性损害，也可以继发于丘疹或水疱。1.原发性损害(primarylesion)原发性损害是皮肤病理变化直接产生的结果。斑疹(macule):为局限性的皮肤颜色改变，损害与周围皮肤平齐，大小不一，形状不定，直径小于2cm。大于2cm的斑疹称斑片(patch)。,斑疹(macule),红斑(erythema)是毛细血管扩张或充血所致，压之褪色，炎症性红斑如丹毒或麻疹早期的皮疹；非炎症性红斑如鲜红斑痣。色素沉着斑、色素脱失(减退)斑是色素增加、减少(或消失)所致，压之均不消失，如黄褐斑、白癜风和花斑癣。出血斑是由于血液外渗至周围组织所致，压之不褪色，色泽初为鲜红，继变紫红，陈旧时变为紫蓝或黄褐色。直径小于2mm的出血斑称瘀点(petechia)，大于2mm称瘀斑(ecchymosis)。,macule,丘疹(papule),为局限、实质性隆起，直径1cm，位于表皮或真皮浅层，由炎性渗出或炎细胞增生所致。丘疹表面可扁平、圆形、乳头状。颜色可不相同:紫红、淡黄色、黑褐色。斑丘疹(maculopapule)；丘疹有较小水疱称丘疱疹(papulovesicle)；丘疹顶部有较小脓疱称脓疱疹(papulopustule)。,papule,斑块(plaque),直径大于1cm的扁平隆起，多为丘疹扩大或融合而成。,风团(wheal),为真皮浅层局限性水肿性隆起，为血管扩张、血清渗出所致。淡红或苍白色，周围有红晕，常伴剧痒。发作急，扩大快，消退快，消退后不留痕迹，如荨麻疹。,结节(nodule),为局限性、实质性隆起，深达真皮或皮下组织，触诊可稍高出皮面。结节可由真皮或皮下组织炎性浸润(如结节性红斑)，代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)，肿瘤组织(如皮肤转移癌)等引起。直径超过2cm的结节，称肿块(mass)。高度增生性肿块称肿瘤(tumor)，有良性(如血管瘤)和恶性(如基底细胞癌)之分。,nodule,水疱(blister),为内含液体，高出皮面的局限性、腔隙性损害。0.5cm称水疱(vesicle)，0.5cm称大疱(bulla)。疱液可为浆液性或血性。疱壁的厚薄与水疱发生的位置有关。发生于角质层下的水疱，疱壁很薄，透明，易干燥而脱屑，如白痱；发生于表皮内水疱或大疱，易破裂，如天疱疮；发生于表皮下的水疱或大疱，疱壁厚，较少破溃，如类天疱疮。,脓疱(pustule),为含有脓液的疱。脓液混浊，可粘稠或稀薄，周围常有红晕。可由化脓菌(如脓疱疮)或非感染性炎症(如脓疱性银屑病)引起。,囊肿(cyst),是含有液体或粘稠分泌物及细胞成分的囊样损害。位于真皮深层或皮下组织，可隆起或仅可触知，触之可有弹性感，如皮脂腺囊肿。,2.继发性损害(secondarylesion),继发性损害(secondarylesion)由原发性损害转变而来，或由治疗及机械性损伤(如搔抓)引起。鳞屑(scale):为脱落或即将脱落的异常角质层细胞，由于角化过度、角化不全而引起。鳞屑的大小、厚薄和形状不一，如花斑癣可呈糠秕状、银屑病可呈云母状、在剥脱性皮炎可呈大片状。,鳞屑(scale),浸渍(maceration),为皮肤变软变白，甚至起皱。由皮肤长时间浸水或处于潮湿状态(如湿敷较久、指或趾缝经常潮湿等)，角质层吸收较多水分所致。浸渍处表皮容易脱落或继发感染，如糜烂型足癣。,糜烂(erosion),为表皮或粘膜上皮的缺损而露出的湿润面。由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。因损害表浅，基底层细胞仍存在，故愈后不留瘢痕。,糜烂:表皮缺损。,溃疡(ulcer),为皮肤或粘膜深层真皮或皮下组织的局限性缺损。溃疡大小不一，溃疡面常有浆液、脓液、血液等，基底部有坏死组织，边缘陡直、倾斜或高于周围正常皮肤。感染、循环障碍、肿瘤坏死及外伤等因素均可致溃疡。溃疡愈后留有瘢痕。,溃疡:皮肤缺损达真皮甚至皮下。,裂隙(fissure),也称皲裂，为线条状的皮肤裂口，通常深达真皮。常见于掌跖、指、趾关节、口角、肛周等处，由于皮肤干燥，炎性浸润或角化过度而失去弹性，再加上摩擦、牵拉而形成裂口。,表皮抓痕(excoriation),为搔抓或摩擦所致的表皮或达到真皮浅层的缺损。表面可有渗出、脱屑或血痂。常见于各种瘙痒性皮肤病。如缺损只达到表皮，愈后不留瘢痕；如缺损达到真皮，则愈后可留瘢痕。,痂(crust),为创面上浆液、脓液、血液、药物、上皮细胞、鳞屑、杂物及细菌等混合干涸而成的附着物。痂可薄可厚，柔软或脆，并且与皮肤粘连(图3-15)。由浆液形成的痂呈黄色，称浆液痂；由脓性渗出物形成的痂呈绿色或黄绿色，称脓痂；由血液形成的痂呈棕色或暗红色，称血痂。,瘢痕(scar),为真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织修复而成。较周围正常皮肤表面低凹者为萎缩性瘢痕(atrophicscar)，如红斑狼疮；高于皮肤表面者为增生性瘢痕(hypertrophicscar)，如烧伤后形成的瘢痕。瘢痕的表面光滑而无皮嵴、皮沟，无毛发等附属器。,苔藓样变(lichenfication),也称苔藓化，为皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，皮丘肥厚，表面粗糙，状似皮革。系由经常搔抓或摩擦使角质层和棘层增厚，真皮产生慢性炎症所致。常见于慢性瘙痒性皮肤病，如神经性皮炎。,萎缩(atrophy),皮肤退行变而皮肤变薄，可发生于表皮、真皮或皮下组织。表皮萎缩为局部表皮菲薄，呈半透明羊皮纸样，有细皱纹，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩为局部皮肤凹陷，皮纹正常，毛发变细或消失。皮下组织萎缩为皮下脂肪组织减少所致的明显凹陷。,原发疹与继发疹,皮肤性病的诊断,正确诊断:病史+症状+体征+实验室，综合分析。病史一般资料:姓名、年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻状况等。特别注意:过敏史、职业史、家族史、自觉症状(有、无、痒、痛等)、性接触史。,体格检查,最好自然光。温度适当。充分暴露。注意皮疹的部位、形态、分布、排列1.视诊部分皮肤性病仅通过视诊就可明确诊断。视诊时要注意:皮损的性质、大小和数目、颜色、边缘及界限、形状、表面、基底、内容、部位和分布、排列、毛发和指(趾)甲。,2.触诊,皮损大小、形态、深浅、硬度、弹性感及波动感；是否浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。皮损轮廓是否清楚，是否粘连、固定或可以推动等。局部温度是否升高或降低；有无压痛；有无感觉过敏或异常。出汗与皮脂多少。附近淋巴结有无肿大，触痛或粘连。棘层松解征，又称尼氏征(Nikolskysign),有四种检查法:手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶，疱液向四周移动；稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。出现上述任何一种情况即可判定为尼氏征阳性，常见于天疱疮。,3.压诊,用玻片压迫皮损来区分出血和充血性损害，简单实用。将玻片压在皮损上至少10秒20秒，红斑会在压力下消失；出血斑、色素沉着斑不消失；寻常性狼疮的结节被压迫后出现特有的苹果酱颜色。,4.刮诊,用钝器或指甲轻刮皮疹表面以了解皮损性质。如花斑癣轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常性银屑病可出现特征性银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血三联征。,5.皮肤划痕试验(dermatographictest),用钝器以适当压力划过皮肤，可出现三联反应(tripleresponse):划后315秒，在划过处出现红色线条；1545秒后，在红色线条两侧出现红晕；划后13分钟，在划过处出现隆起、苍白色风团状线条(图)。此三联反应称为皮肤划痕症，可见于荨麻疹或单独发生。,皮肤性病常用实验诊断技术,组织病理检查与皮肤的组织病理免疫病理检查与免疫病理真菌检查滤过紫外线检查(Wood灯)斑贴试验性病检查蠕形螨、疥螨和阴虱检查,组织病理检查,适应证1.皮肤肿瘤、癌前病变，病毒性、角化性、某些红斑性皮肤病等有高度诊断价值者。2.大疱性、肉芽肿性、代谢性皮肤病、结缔组织病等有诊断价值者。3.某些深部真菌病等可找到病原体的皮肤病。皮损的选择1.未经治疗的、成熟的皮损，同时切取一部分皮损周围正常皮肤作比较。2.环状损害取活动性边缘部分；浸润性损害如肿瘤、结节病、麻风等，取材组织块要够深够大，皮肌炎取材要带肌肉。3.水疱、脓疱及含有病原体的损害应选择早期皮损，并切取完整的水疱和脓疱。4.尽可能取原发性皮损。取材方法外科手术、钻孔法。,皮肤的组织病理,表皮的组织病理变化:角化过度、角质栓、角化不全、角化不良、颗粒层增厚、棘层肥厚、乳头瘤样增生、疣状增生、表皮萎缩、表皮水肿、基底细胞液化变性、微脓肿、棘层松解、色素增多、色素减少真皮的组织病理变化:纤维蛋白样变性、粘液变性、弹力纤维变性、肉芽肿皮下组织的病理变化:增生性萎缩、脂膜炎,角化过度(Hyperkeratosis),指角质层异常增厚.系由于病变时细胞不脱落或因生长过速堆积而形成。,角化不全(Parakeratosis),是由于细胞发育障碍，棘层细胞未经透明化阶段即转变到角层。角化不全常伴粒层减少。,角化不良(dyskeratosis),正常的角化应在角质层，个别或小群细胞未达角层即发生角化，出现胞核浓缩变小，胞浆红染，棘突消失，与周围的正常细胞失去正常的联系称dyskeratosis。,棘层肥厚(Acanthosis),棘细胞层厚度增加,棘层松解(acantholysis),指表皮细胞间桥断裂，导致表皮内裂隙、水疱形成。,海棉形成(spongiosis),棘细胞间水肿，使棘细胞间隙增宽，间桥拉长，严重则导致海棉状水疱。,细胞内水肿(intracellularedema)及网状变性(reticulardegeneration),棘细胞内液体增加，致细胞体积增大。严重的棘细胞内水肿致细胞破裂，残存的细胞壁互相联结成网状，形成多房性水疱。,免疫病理检查与免疫病理,皮肤免疫病理检查适应证:天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎、皮肤血管炎等免疫皮肤病。检查方法:直接免疫荧光法、间接免疫荧光法。皮肤免疫病理直接免疫荧光检查病变组织和细胞中免疫球蛋白或补体的出现及分布，用于诊断、鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病。间接免疫荧光检查血清中自身抗体的性质、类型和滴度，诊断、鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病，观察病情变化和药物疗效。有:定性、定量、定型。,真菌检查,采集标本浅部真菌标本有毛发、皮屑、甲屑、痂等。深部真菌标本有痰、尿液、粪便、脓液、口腔或阴道分泌物、血液、脑脊液、各种穿刺液和活检组织。标本采集应无菌操作。直接涂片检查最简单。取标本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，盖上盖玻片，在酒精灯上加热，待标本溶解，轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。低倍镜检查有无菌丝或孢子，高倍镜证实。明确真菌感染是否存在，不能确定菌种。培养检查能确定菌种。标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基(Sabouraudagar)上。浅部真菌25室温下培养23周，深部真菌37培养3-4周以鉴定菌种。菌种鉴定常根据菌落的形态、结构、颜色、边缘、生长速度、繁殖程度、下沉现象和显微镜下形态等判断。,滤过紫外线检查(Wood灯),Wood灯是由高压汞灯作为发射光源，通过由含9镍氧化物的钡硅酸滤片发出320-400nm波长的光波。主要用于诊断色素异常性疾病、皮肤感染和叶淋症。【方法】暗室，患处直接照射，观察荧光类型。【临床意义】色素减退或脱失性损害如白癜风、色素沉着、黄褐斑为明亮的蓝白色斑片。细菌如假单胞菌属为绿色荧光；痤疮丙酸杆菌为黄白色荧光。白癣为亮绿色荧光；黄癣菌为暗绿色荧光；红癣为珊瑚红色荧光；花斑癣菌为棕色荧光；紫色毛癣菌和断发毛癣菌无荧光。皮肤迟发性卟啉症尿液为明亮的粉红-橙黄色荧光；先天性卟啉症牙、尿、骨髓为红色荧光，而红细胞生成性原卟啉症为强红色荧光。局部外用药如凡士林、碘酊及角蛋白甚至肥皂的残留物也有荧光。,斑贴试验patchtest,【适应证】接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎。【方法】根据受试物的性质配制成适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，置于4层1cm1cm的纱布上，贴于背部或前臂屈侧的健康皮肤，其上用一稍大的透明玻璃纸覆盖，用橡皮膏固定边缘。同时作多个不同试验物时，每两个之间距离应大于4cm。必须有对照试验。【结果】24-48小时后观察结果。受试部位无反应为()，皮肤出现痒或轻度发红为()，皮肤出现单纯红斑、瘙痒为(+)，皮肤出现水肿性红斑、丘疹为()，皮肤出现显著红肿、伴丘疹或水疱为()。【临床意义】阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应，假阳性反应将受试物除去，很快消失，而真正的阳性反应则除去受试物2448小时内反应一般是增强的。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。,注意事项,应注意区分过敏反应及刺激反应。阴性反应可能与试剂浓度低、斑试物质与皮肤接触时间太短、全身或局部应用糖皮质激素等有关。不宜在皮肤病急性发作期试验。也不可用高浓度的原发性刺激物试验。此外:划破试验、皮内试验。,性病检查,淋球菌检查【适应证】直接涂片用于淋球菌感染的急性期检查，分离培养常用于慢性淋病患者与无症状感染者的检查。【临床意义】直接涂片镜检阳性者可初步诊断，但阴性不能排除诊断，培养阳性可确诊。【注意事项】取材时棉拭子伸人尿道或宫颈口内的深度要足够。男患者最好在清晨首次排尿或排尿后数小时采集标本。涂片时动作轻柔，防止细胞破裂变形，涂片厚薄与固定及革兰染色时间要合适。衣原体、支原体检查、梅毒螺旋体检查、毛滴虫检查,蠕形螨、疥螨和阴虱检查,蠕形螨的检查【挤刮法】选取鼻沟、颊部及颧部等皮损区，用刮刀或手挤压，将挤出物置于玻片上，滴一滴生理盐水，盖上盖玻片并轻轻压平，镜检有无蠕形螨。【透明胶带法】将透明胶带贴于上述部位，数小时或过夜后，取下胶带复贴于载玻片上，镜检可见蠕形螨。疥螨的检查【方法】选择指缝或手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道，用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上，或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮疹67次，取附着物移至玻片上，滴一滴生理盐水，镜检可见疥螨(图4-38)或虫卵。阴虱的检查【方法】用剪刀剪下有阴虱和虫卵的阴毛。用70的乙醇或510的甲醛溶液固定后放玻片上，滴一滴10KOH溶液，镜检可见阴虱(图4-39)或虫卵。,皮肤的保健与美容,皮肤需要充足的营养及不断代谢。内脏器官正常功能，为养颜皮肤、滋润毛发、保持皮肤容貌具有重要作用。要素:肤色、光泽、质地、细腻、滋润、活力、耐老。影响正常皮肤性状的因素:皮脂膜、皮肤的酸碱性、皮肤的性状、皮肤表面的水分、油份等因素决定皮肤表面的性状、皮肤的敏感性、疾病的影响。皮肤的保健:心情舒畅、适宜的营养和锻炼、充足睡眠、皮肤保健(皮肤清洁卫生、护肤品)、头发保健。皮肤美容疗法:激光、冷冻、磨削术、电灼或电凝固术、切割术、化学剥脱、倒模面膜、超声波、文眉术等。皮肤皱纹的防治:遮光剂、药物。除皱美容用润肤、护肤用品，严重的皱纹则需外科除皱、微波、电纤维成形术、胶原充填术等以消除皱纹。,皮肤性病的预防,去除病因加强皮肤保健提高机体抗病能力重视心理精神因素的作用,皮肤性病的治疗,治疗原则:整体出发，内外联系早诊早治，预防为主局部全身，中西结合,内用药物,抗组胺类药物(antihistaminedrug):H1受体拮抗剂:扑尔敏、苯海拉明、多虑平、赛庚啶等。第二代H1受体拮抗剂:阿司咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀。H2受体拮抗剂:雷尼替丁。糖皮质激素(glucocorticoid):适应用于重症药疹、重症多形性红斑、非感染性的急性荨麻疹、过敏性休克、严重接触性皮炎、大疱疮、类天疱疮和变应性皮肤血管炎等。短程、中程、长程、冲击疗法。抗生素:青霉素类、抗结核药、磺胺类等、其他如去甲万古霉素、克林霉素、磷霉素、多粘菌素等。抗病毒药:阿昔洛韦(无环鸟苷)、万乃洛韦、法昔洛韦、利巴韦林(ribavirin)又称病毒唑、干扰素、干扰素诱导剂聚肌胞。,抗真菌药物:灰黄霉素、多烯类药物(两性霉素B、制霉菌素)、5-氟胞嘧啶、唑类(克霉唑、咪康唑为外用，内服有:酮康唑、氟康唑)、丙烯胺类(特比萘芬)、碘化钾。维A酸类:第一代为非芳香维A酸，如全反式维A酸。如异维A酸、维胺酯。第二代是单芳香维A酸，如依曲替酯。第三代为多芳香维A酸，如芳香维A酸乙酯。细胞毒性:环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素、他克莫司、昆明山海棠、雷公藤多苷免疫调节剂:卡介菌(BCG)、左旋咪唑、干扰素、转移因子、胸腺素。其他类药物:氯哇、氨苯砜、甲硝唑、维生素类、普鲁卡因、钙剂常用有10葡萄糖酸钙或5溴化钙溶液、硫代硫酸钠、静脉滴注免疫球蛋白。,外用药物的类型,清洁剂(clearingagents):用于清除皮损部位的渗出物、鳞屑、痂和残留药物。常用生理盐水，3硼酸溶液，1:5000呋喃西林溶液、植物油和液体石蜡等。较厚痂皮需凡士林封包，使其浸软，易于清除，鳞屑多或头部厚痂、软膏等，可用温水、肥皂洗涤除去。保护剂(protectiveagents):保护皮肤、减少摩擦和防止外来刺激。滑石粉、氧化锌粉、炉甘石，淀粉、植物油等。,止痒剂(antipruriticagents),刺激止痒药:通过挥发散热、清凉、局部刺激并兴奋中枢神经而止痒。有薄荷脑、樟脑、石炭酸、1-2水杨酸。有刺激作用的止痒剂禁用于有充血、肿胀、渗出的急性炎症。麻醉剂:通过抑制感觉神经未梢止痒，有5苯唑卡因、1达可罗宁、3奴夫卡因等。抗组胺药:通过拮抗组胺，减轻局部的炎症渗出而止痒，1-3苯海拉明。焦油类药:通过对局部产生轻度的刺激及对真皮中的炎症的消除而止痒，有:煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆油等，浓度3-5。皮质类固醇激素:通过抗炎而止痒。如:恩肤霜、肤轻松、去炎松等。,抗菌剂(antlseptics):有杀灭或抑制细菌的作用，有些抗生素易致敏而不宜外用。常用的有3硼酸溶液、0.1雷佛奴尔、510过氧化苯甲酰、0.53红霉素、1:2000苯扎溴胺、1氯洁霉素、0.1黄连素、1四环素、0.53红霉素、2莫匹罗星(mupirocin)等。抗真菌剂(antifungalagents):具有杀灭和抑制真菌的作用。常用的有:唑类如23克霉哇、l益康唑、2咪康唑、2酮康唑和1联苯苄唑；丙烯胺类如1特比禁芬；多烯类如制霉菌素、二性霉素B；合成药如10十一烯酸，510水杨酸、612苯甲酸、1030冰醋酸、5硫化硒、510硫磺等。,抗病毒剂(antiviralagents):35无环鸟苷、510疱疹净用于单纯疱疹及带状疱疹。1040足叶草酯主要用于尖锐湿疣及跖疣治疗。足叶草酯毒素(podophyllotoxin)是足叶草酯的主要活性成分，药理作用更可靠，使用更安全。杀虫剂(insecticides):杀灭疥螨、虱、蠕形螨等寄生虫。常用有510硫磺、l-666、2甲硝唑、25苯甲酸苄酯、50百部酊、5过氧化苯甲酰等。角质促成剂(keratoplastics):适用于有角化不全的疾病如银屑病等。常用的有25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0.10.5蒽林、钙泊三醇软膏(50ug/g)等。,角质剥脱剂(keratolytics):又称角质松解剂。使过度角化的角质层细胞松解脱落。常用:5%-10水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、1030冰醋酸。0.01%0.1维A酸等。收敛剂(astringents):能凝固蛋白质、减少渗出、促进炎症消退、抑制皮脂和汗腺分泌。常用有0.20.5硝酸银等配成溶液湿敷。2明矾液和5甲醛用于多汗症。腐蚀剂(caustics):能破坏和去除增生的肉芽组织或赘生物。常用3050氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒、520乳酸等。外用细胞毒性药物(topicalcytotoxicagents):0.55氟尿嘧啶软膏用于治疗扁平疣、脂溢性角化等。,遮光剂(sunscreenagents):能吸收或阻止紫外线穿透皮肤，有遮光和防晒作用。用于多形性日光疹、红斑狼疮、光毒性药疹、日光性荨麻疹。常用5二氧化钛、10氧化锌、510对氨基苯甲酸、5奎宁等。脱色剂(depigmentagents):可减轻色素沉着，如3氢醒(hydroQuinone)、20壬二酸(azelaicacid)等。甾体抗炎剂(steroidanti-inflammatoryagents):即糖皮质激素，外用可降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。,糖皮质激素,低效有醋酸氢化可的松(0.52.5)、甲基泼尼松龙(0.251)；中效有丁酸氢化可的松(0.1)、地塞米松(0.1)、曲安西龙(0.1)、特戊酸氟美松(0.03)、糠酸莫米松(0.1)；强效有肤氢松0.5、戊酸倍他米松(0.1)、氯氟舒松(0.1)；特强效有丙酸氯倍他索(0.05)、卤美他松(0.05)、双醋酸双氟拉松(0.05)。长期外用糖皮质激素可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮及毛囊炎等，因此面部及婴儿不宜长期外用。长期大量外用糖皮质激素，可吸收引起全身性副作用。,外用药物的剂型,粉剂(powder):是由一种或数种矿物或植物性干燥粉状的药物组成。具有散热、清凉、保护、吸收汗液、干燥和止痒功能。适用于急性皮炎、湿疹早期无糜烂、渗液的皮损。常用:滑石粉、炉甘石粉。洗剂(lotion):由不溶性药粉与水混合而成(约3050)。使用时应充分振荡，故又称振荡剂、水粉剂。作用与粉剂相似，有清凉、止痒、保护作用。由于含有10的甘油，可润泽皮肤。适应症与粉剂相似，加入止痒药时可用于皮肤瘙痒症。常用:炉甘石洗剂、氧化锌洗剂等。,溶液(solution):是药物的水溶液，主要用于湿敷。具有消炎、镇静、止痒、清洁、抑制渗出等作用。适用于急性湿疹和皮炎有糜烂渗液时。常用:23硼酸溶液、12雷琐辛溶液、0.050.1利凡诺溶液等及中草药等。酊剂和醑剂(tinctureandspiritus):酊剂是不挥发性药物溶于乙醇中所得的溶液，而挥发性药物的乙醇溶液称醑剂。二者均可溶解皮脂，吸收皮肤水分，有散热、清凉、镇静、止痒作用，发挥主药的杀菌或抑菌作用。适用于瘙痒性皮肤病、浅层皮肤真菌病、无破损的慢性皮炎。醑剂用于手足多汗、手足癣等。常用:百部酊、补骨脂酊、氯柳酊、碘酊、樟脑酊等。油剂(oil):药物加入植物油混合而成，药物成分占3050。具有润泽、保护、清洁、收敛和消炎作用。适用于急性、亚急性皮炎，湿疹湿敷的间歇期。常用制剂有40氧化锌油剂、苯锌油等。,乳剂(emulsion):是水与油加入乳化剂经乳化而成的一种均匀乳状膏剂。有两种类型:水包油型称霜；油包水型称脂。因含有水分，蒸发时有散热、清凉、止痒、消炎作用，还有保护、润泽作用，洁白细腻，不油衣物。水溶性与油溶性的药物，均能加入乳剂中使用。适用于无渗出的急性、亚急性湿疹、轻度浸润的慢性湿疹、皮肤瘙痒症等。常用:各种皮质类固醇激素类乳剂，如醋酸去炎松雷、肤轻松霜等市售香脂、冷霜等。软膏(ointment)与糊剂(paste):药物与油脂基质均匀混合而成。软膏一般加入不溶性药物小于1525，若达2550则成糊剂。其基质常用凡士林、动物脂肪、植物油、羊毛脂和蜂蜡。具有保护、润滑、软化松解表皮角质及痂皮作用，有较强的渗透性。软膏适用于慢性湿疹、神经性皮炎及痂皮等皮损。糊剂适用于亚急性皮炎和有少许渗液的湿疹。常用:各种皮质类固醉激素软膏、抗生素软膏、水杨酸软膏等。糊剂有氧化锌糊。,涂膜剂(film):是高分子化合物成膜材料溶于有机溶剂或水中，再加入治疗药物而成。涂于皮肤，干燥后可形成薄膜，与皮肤密切接触使药物充分透入。具有保护及利于渗透作用。用于职业性皮肤病的防护、慢性皮炎、鸡眼、寻常疣等。常用:复方水杨酸火棉胶、10乳酸火棉胶、1樟脑火棉胶、复力聚乙烯缩丁醛等。硬膏(Plaster):将药物直接掺人或先溶于有机溶剂中，再混合于粘着性基质中，加热熔融后涂布于布质裱背材料或塑料薄膜上而成。硬膏粘着力强，可阻止水分蒸发、软化角质，有利于药物渗透吸收，隔绝外界刺激，起保护作用。适用于神经性皮炎、慢性湿疹、皮肤皲裂、结节性痒疹等。常用的有去炎松硬膏等。二甲基亚砜剂(dimethylsulfoxide,DMSO):是一种渗透性强、溶解性高的非油性有机溶媒制剂。常用:皮质类固醇激素、水杨酸、苯甲酸等二甲基亚砜剂。,外用药使用原则,视病选药择期定型掌握浓度正确施用,视病选药,根据病因、病理变化和自觉症状等选择。化脓性皮肤病，宜选抗菌药物；真菌性皮肤病，选抗真菌药物；变态反应性疾病，选糖皮质激素或抗组胺药；瘙痒者选用止痒剂；角化不全者选用角质促成剂；角化过度者选用角质剥脱剂。,择期定型,急性皮炎，无渗液，用粉剂或洗剂；有糜烂、渗出时，用溶液湿敷。亚急性皮炎有少量渗出用糊剂或油剂；如无渗出，用乳剂或糊剂。慢性皮炎，如浸润肥厚