困难气道的处理原则PPT参考课件.ppt

困难气道的处理原则,复旦大学附属中山医院麻醉科缪长虹,1,呼吸道的解剖,2,上呼吸道的组成,咽部鼻咽部口咽部喉部,3,4,5,6,7,8,9,10,常用气道处理的方法,11,常用气道处理方法,面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口,12,13,口咽通气道,Mostcommoncause:tongueand/orepiglottis,14,开放气道,Jawthrust,Headtiltchinlift,15,放置口咽通气道,16,不准确的放置,Tooshort,17,鼻咽通气道,Insertiontechnique,18,急诊加用silic手法,ThyroidCartilage,Cricoid,19,气管插管,LaryngoscopewithseveralbladesTrachealtubesMalleablestylet10-mLsyringeMagillforcepsWater-solublelubricantSuctionunit,catheters,andtubing,20,喉镜,21,CurvedBladeAttachedtoLaryngoscopeHandle,22,CurvedBladeLaryngoscopeInsertedAgainstEpiglottis,23,Straight-BladeLaryngoscope,24,Straight-BladeLaryngoscopeInsertedPastEpiglottis,25,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,26,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,27,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,28,29,VisualizationofVocalCords,Glotticopening,Arytenoidcartilage,Tongue,Epiglottis,Vallecula,Vocalcord,Anatomy,30,Esophageal-TrachealCombitube,A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteeth,DistalEnd,ProximalEnd,B,C,D,E,F,G,H,A,31,Esophageal-TrachealCombitubeInsertedinEsophagus,A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BD=pharyngealcuff(inflated)F=inflatedesophageal/trachealcuffH=teethmarkers;insertuntilmarkerlinesatlevelofteeth,D,A,D,B,F,H,32,33,喉罩（LMA）,TheLMAisanadjunctiveairwaythatconsistsofatubewithacuffedmask-likeprojectionatdistalend.,34,35,36,37,LMAIntroducedThroughMouthIntoPharynx,38,LMAinPosition,OncetheLMAisinposition,aclear,secureairwayispresent.,39,AnatomicDetail,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,新型喉罩,55,逆行插管,适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情况下。基层医院方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。,56,57,58,困难气道（DA),一个训练有素的麻醉医生连续三次气管插管失败或用常规喉镜插管时间大于10分钟面罩通气困难：SpO290%,SpO210分钟,次数3次,59,发生因素,气道解剖生理变异局部或全身疾病创伤后致解剖结构畸形,60,气道解剖生理变异,先天性或后天性发育中出现短颈、下颌退缩、鲍牙口咽腔狭小、高颧弓、上颌骨前突错位咬颌、下颌骨增生肥大Pierre-Robin综合征：小颌、腭裂、舌后坠,61,局部或全身疾病,肌肉骨骼病颈椎强直、颞下颌关节强直、舌骨韧带钙化内分泌病肥胖（osas)、肢端肥大、甲状腺肿炎症感染性（口咽部、扁桃体）、非感染性（类风湿、强直性脊椎炎）肿瘤上呼吸道、邻近部位、颌面部肿瘤,62,创伤后致解剖畸形,口颌面部创伤颈椎损伤下颌骨骨折头面部手术后组织缺损、移位、耙痕粘连挛缩烧伤后疤痕增生、放疗后组织粘连固定,63,预测方法,麻醉前识别十分重要有多种方法最严格最周密也不能完全检出每一例困难气道,64,病史,有无以下病史打鼾史气道附近外伤手术史头颈部放射治疗史麻醉发生困难气道史,65,体检,有无肥胖鼻腔堵塞、鼻中塥偏斜门齿前突或松动颞下颌关节强直小下颌、颈短粗口、颌面及颈部病变气管移位,66,体检的优点,无创、无需设备，时间6.5cm;66.5cm(DA?);90C;80CWilson危险评分：体重、颈部及下颌活动度、下颌退缩和鲍牙等五个危险因子Mallampti分级：见下图,68,69,Mallampati评估法,70,Morbidobesity,Increaseairwaydifficultwithrespecttoincreasedperiglottictissue,limitedneckmobility,difficultpatientpositionDeveloprapidoxygendesaturationduringapneaAwakefiberopticintubationshouldbeconsidered,71,术前认识到困难气道DA清醒插管,寻求和保证气道通畅科学的方法合理的病人准备是成功的关键心理支持气道干燥药物镇静血管收缩剂表麻神经阻滞,72,术前认识到困难气道DA清醒插管,一旦病人准备充分，任何一种技术可获得成功的气管插管方法的选择取决于操作者的训练、经验和知识很少清醒插管因病人缺乏合作、装备和/或操作受限而失败,73,术前认识到困难气道DA清醒插管,成功确认失败，可选择再准备病人取消手术全麻诱导（面罩通气容易做）局麻外科方法控制气道（手术必须做，GAinappropriateuntiltrachealintubationaccomplish),74,术前认识到困难气道DA清醒插管,很少情况下，外科方法（气切）是最佳的方法，除非喉/气管断裂上气道脓肿上、下颌骨折,75,术前认识到困难气道DA清醒插管,DA,清醒插管失败选局麻需特别注意采用区域/部位麻醉，不解决DA,DA依然存在一旦局麻失败，麻醉医生处在veryprecipitoussuboptimalcondition有失控气道及损害病人的危险DA选局麻：好注意、有道理、坏注意。须慎重手术不能很快结束，又很难控制气道，禁用局麻,76,麻醉前未认识到DAGA(M),实际上仍有两种情况没有意识到意识到，但病人不愿合作，拒绝清醒插管,77,麻醉前未认识到DAGA（M),全麻时注意麻醉诱导前让病人充分氧合对不合作的病人麻醉诱道保留自主呼吸有一定优点如用肌松剂，考虑肌松剂时效长短气管插管可在任何一种方法下完成，如失败须用面罩通气进行气体交换和help叫人帮忙。专家用专门插困难气道的喉镜或管子，迅速进行Optimal/best的插管,78,麻醉前未认识到DAGA/M,须强调，重复插水肿、出血妨碍面罩通气CICV状态Anoptimal/Bestattempt定义有经验的喉镜专家没有肌肉阻力存在（肌松尚未消退）利用最佳的sniffposition利用OELM方法（图示），向后向头推甲状、舌骨、环状软骨调换喉镜片长度调换喉镜片类型,79,80,麻醉前未认识到DAGA/M,必须强调可能专家一次获得成功，如没获得成功，这种尝试不能超过4次。DA定义：3次/10分钟Bestattempt失败，可选择多种插管方法外科方法:很少病例需气切面罩通气：无法插进/手术时间短、仰卧位、有信心awaken：最常用最慎重的办法/另外选择时间、方法,81,麻醉前未认识到DACICV,不能插管，气体交换依赖面罩通气不能进行CICV紧急生命复苏每种用于CICV复苏的方法都有其缺点或风险放弃面罩通气，一定要在麻醉学家进行最佳面罩通气后才能作出决定。何谓最佳面罩通气（图示）精髓：help第二种最佳面罩通气：放大的口咽/鼻咽通气道,82,83,麻醉前未认识到DACICV,等待司可林作用消失或采用第二套方案，须在下面前提下强有力的两人配合通气效果极差或根本无通气等待是否可行？熟知氧离曲线图示对于充分氧合的病人，无通气（Apneic）8.5分钟绝大多数病人深度低氧或死亡。,84,85,86,麻醉前未认识到DACICV,选择等待肌松作用消失只才逻辑上有一定水平、程度的通气小剂量司可林：0.50.75mg/kg。,87,麻醉前未认识到DACICV,既然在1mg/kg司可林肌松作用消失之前，病人将死亡，所以一旦疑有面罩正压通气不行CVCI必须对CVCI作出紧急选择。LMA（USA，过去8年）Combitube（综合管）TTJV,88,麻醉前未认识到DACICV,LMA，Combitube是首选，但TTJV（TranstranchealJetVentilation）也是排在其后非外科方法解决CVCI的合适选择，特点：能象呼吸机样工作可盲插，技术上要求不高并发症少虽有上述优点，但仍有明显气压伤危险（大潮气量、短呼出相、管子向前过伸），建议：高频率、低压比高压安全。,89,麻醉前未认识到DACICV,既然TTJV有上述缺点，为什么还要选择？虽然综合管99%可顺利进入食道，但他们均有内在缺点，不是真正解决气道通畅LMA和综合管均采用声门以上通气机制对以下情况或声门以下问题不能很好解决Spasm，massiveedema，tumor，abscess（脓肿），hematoma（血肿）。,90,91,Howaboutthisbedsidemeasure,NoneoftheseclassicbedsidemeasuresisadefinitivepredictorofairwayeaseordifficultyEvalutionofasmanybedsidemeasureaspossibletoincreasethepredictivepowerofthepreoperativeexamisrecommended,92,ManagementoftheDA,Onlyrarelyisasurgicalairwaythefirstchoiceforsecuringanairway,exceptfor:FacialorcervicalspinetraumaNeoplasticdiseaseinvolvingtheairwayorneck,93,ManagementoftheDA,usuallyoptiontoDA:awakenintubationSo:familiaritywiththeawakenintubationThekeytoawakeintubationprovidingadequatetopicalanesthesiafamiliaritywithrequiredequipment,94,ManagementoftheDA,DiscoveryofadifficultairwayaftertheinductionofgeneralanesthesiaLeadtothemoststressfultoanesthesiologistRapiddecisionsmustbemadeBothequipmentandknoweledgemustbeimmediatelyavailable,95,ManagementoftheDA,Thisincludesmutipleintubationaids,suchas:LightwandIntubati