急诊医学课件-发热等VIP

第十章发热,急诊医学,感染性,发热,非感染性,急诊处理流程,第十一章心悸,急诊医学,临床特点及诊断,心悸,非心律失常,治疗原则,明确病因积极治疗原发病,心律失常根据其类型作相应处理,无心律失常对症治疗,致命性心律失常,可以导致心脏骤停的严重心律失常,快速性心律失常,室性心律失常,心室颤动,室性心动过速,尖端扭转性室速,QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分,频率多在140200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒,发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著,室性心律失常急诊处理,室上性心律失常,室上性心律失常,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,宽QRS心动过速,窄QRS心动过速,宽QRS心动过速急诊处理流程,室上性急诊处理,血流动力学不稳定同步直流电除颤,血流动力学稳定刺激迷走神经纠正低钾低镁血症,心房颤动房颤72h先控制心室率，再药物或电转复,室上性急诊处理,心房扑动,多源性房性心动过速心率110次/分，可应用维拉帕米,心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J,预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗,缓慢性心律失常,窦性停搏,病窦综合征,严重房室阻滞,缓慢依赖性室速、室颤,缓慢性致命心律失常,第十二章急性意识障碍,急诊医学,第一节昏迷,第十二章急性意识障碍,急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,第二节脑出血,第十二章急性意识障碍,急救处理,及时清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,急救处理,内科治疗,特殊治疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手术方法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并发症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥疮,肾功能衰竭,常见并发症,第三节脑梗死,第十二章急性意识障碍,概念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,治疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞（cerebralembolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,诊断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治疗,第四节糖尿病酮症酸中毒,第十二章急性意识障碍,病因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮尿体,水电解质紊乱,酸中毒,临床特征,辅助检查,中重度患者血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅助检查,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补液,第五节高渗性高血糖状态,第十二章急性意识障碍,是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达15,5,概述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,诊断,1.血糖33mmolL,2.血钠155mmolL,3.血浆渗透压350mmolL,4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5.血肌酐和尿素氮增高,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预后不良,急诊处理,一般处理,急诊处理,第六节低血糖症,第十二章急性意识障碍,一、概述,低血糖症,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖昏迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,低血糖症分类,低血糖症分类,临床特点及诊断（2）,血糖,轻度低血糖症血糖2.8mmol/L中度低血糖症血糖2.2mmol/L重度低血糖症血糖1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma),定时监测血糖,急诊处理,第七节中毒性昏迷,第十二章急性意识障碍,毒物通过血脑屏障的能力,毒物与组织的亲和力,毒物与血浆蛋白的结合能力,概述,昏迷,急诊处理（1）,保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的处理,防治抽搐,纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物,急诊处理（2）,维持循环功能治疗休克保护脏器功能,尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等,处理昏迷、抽搐,病因治疗,急诊处理,急诊处理,对症处理,促进毒物排泄,利尿,血液灌流,特效解毒剂,血液透析,急诊处理,第八节晕厥,第十二章急性意识障碍,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,保持呼吸道通畅、吸氧,心律失常与低血压,复苏后立即入院治疗,药源性晕厥：停药，给予拮抗剂,现场处理,低血容量：立即补充血容量,低血糖：静脉注射葡萄糖,心理原因：心理治疗，给予镇静剂,针灸,现场处理,重度贫血：输注全血或洗涤红细胞,现场处理（2）,预防晕厥发作，降低死亡的危险性,准确诊断疗效则取决于晕厥的病因,病因治疗,关键,目标,病因治疗,第十三章呼吸困难,急诊医学,第一节概述,第十三章呼吸困难,保持呼吸道通畅,治疗原则,第二节支气管哮喘急性发作,第十三章呼吸困难,迅速控制哮喘,给氧,治疗,控制哮喘症状,治疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,第三节自发性气胸,第十三章呼吸困难,急诊处理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给氧,其他治疗,急诊处理,第四节急性左心衰,第十三章呼吸困难,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,第五节急性肺栓塞,第十三章呼吸困难,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,治疗原则,第六节急性呼吸窘迫综合征,第十三章呼吸困难,治疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治疗,第十四章急性疼痛,急诊医学,第一节急性头痛,第十四章急性疼痛,治疗,（一）,病因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,二、蛛网膜下腔出血,（五）,治疗,绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压,外科治疗,脑血管痉挛防治,脑积水防治,治疗,（一）,病理生理机制,（二）,临床表现,（三）,诊断依据,（四）,治疗,三、高血压危象,治疗,高血压危象抢救流程,第二节急性胸痛,第十四章急性疼痛,病理生理机制,急诊处理,临床特点及危险分层,二、急性冠脉综合