急性肾损伤课件

,内科学,第五篇泌尿系统疾病,（AcuteKidneyInjury）梅长林高翔,第十二章急性肾损伤,讲授目的和要求,掌握急性肾损伤的病因、分类掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防,4,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,概述急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,定义,急性肾损伤诊断标准：,48小时内肌酐增长0.3mg/dl(26.5mol/L)7天内血肌酐升高至1.5倍基线值以上尿量6小时,定义,AKI的严重程度分级,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,5%-10%间质性5%小球性,25%-40%肾性,80%-90%急性肾小管坏死（ATN）,60%-70%肾前性,5%-10%肾后性,发病机制,有效循环血量减少血压下降,肾血流量减少,交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH,GFR,尿量，尿钠，尿比重,肾前性AKI肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变如肾脏灌注不足持续存在，则可导致ATN,发病机制,肾性AKI以急性肾小管坏死(AcuteTubularNecrosis,ATN)最为常见ATN发病机制肾小管因素血管因素炎症因子的参与,发病机制,缺血肾毒性物质,肾小管损伤（近端小管和升支粗段）,血管收缩肾素血管紧张素内皮素前列腺素NO,炎症反应,管型阻塞,小管回漏,GFR，少尿,小管内压,小管液流量,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,病理（ATN肉眼观）,肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色,病理（ATN光镜）,肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,临床表现,典型ATN临床病程可分为三期起始期维持期恢复期,临床表现,起始期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响未发生明显的肾实质损伤AKI可预防,临床表现,维持期一般持续714天可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d）非少尿型AKI：症状轻，预后好,临床表现,维持期,全身症状消化系统食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血呼吸系统：感染、急性肺水肿循环系统高血压、心衰、心律失常、心肌病神经系统意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷血液系统出血、贫血,水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症,临床表现,恢复期从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复尿量增多（少尿型），可30005000ml/d持续13周后尿量恢复正常GFR约312个月恢复，小管功能需1年左右恢复少数遗留永久性肾损害,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,实验室检查,血液检查,轻度贫血血肌酐和尿素氮进行性血清钾浓度血pH值碳酸氢根离子浓度,尿液检查,尿蛋白尿沉渣：管型尿比重低且固定尿渗透压350mOsm/(kg.H2O)尿钠,实验室检查,影像学检查对排除尿路梗阻、血管病变和慢性肾脏病有帮助超声、CT、MRI、IVP、放射性核素检查、肾血管造影肾活检没有明确病因的肾性AKI原有肾脏疾病出现AKI肾功能持续不能恢复,实验室检查,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,诊断步骤是否存在AKI？是否存在肾前性因素？是否存在肾后性因素？是哪种肾实质性因素？,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,ATN与慢性肾脏病（CKD）鉴别CKD病史或存在CKD易患因素肾脏大小贫血电解质尿常规,诊断与鉴别诊断,ATN与肾前性氮质血症鉴别久不缓解将发展成ATN补液试验尿液分析,诊断与鉴别诊断,鉴别肾前性少尿与ATN的尿液诊断指标,诊断与鉴别诊断,与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的病因梗阻解除后好转影像学检查提示梗阻改变与其他肾性AKI鉴别肾活检是鉴别诊断金标准,内容提要,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,治疗与预后,治疗原则针对病因早期预防早期治疗及时肾替代治疗,一级预防,二级预防,治疗与预后,尽早纠正可逆因素纠正血容量不足，抗休克，抗感染避免肾毒性物质应用及时去除尿路梗阻维持体液平衡每日进液量=前一日尿量+500ml,治疗与预后,营养支持治疗每日所需能量147kJ（35kcal）/kgd主要由碳水化合物和脂肪供应蛋白质摄人量0.8g/kgd针对各项临床症状和并发症的治疗高钾血症水电解质紊乱酸中毒抗感染治疗,治疗与预后,肾脏替代治疗血液透析间断血液透析(IHD)连续性血液净化(CRRT)腹膜透析,治疗与预后,肾脏替代治疗指征严重高钾血症(6.5mmol/L)代谢性酸中毒(pH7.15)容量负荷过重对利尿剂治疗无效心包炎严重脑病,治疗与预后,血液透析与腹膜透析选择适应证,治疗与预后,IHD与CRRTCRRT缓慢持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定最终可获得更多的液体清除和更持久的溶质控制适用于多器官功能衰竭患者CRRT较IHD部分受益,治疗与预后,多尿期避免电解质紊乱，补液、补充电解质并发症治疗恢复期维持内环境稳定避免使用肾毒性药物