急性肾损伤课件

急性肾损伤山东省交通医院重症医学科,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和重症医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）AKI能更好的反应了疾病的病理生理学本质最近提出了KidneyAttack的概念（与heartattack相似）,2020/6/1,AKIINTHEICU,AKI很常见，2/3的ICU病人发生AKIAKI发病机制仍不很清楚AKI使重症病人的病情变得复杂，死亡率增加。AKI是不良后果的表现形式还是原因？JohnAKellumandClaudioRonco，Controversiesinacutekidneyinjury:the2011BrusselsRoundtable，CriticalCare2011,15:155,2020/6/1,ICU中AKI发生的原因包括肾脏低灌注、脓毒症、SIRS，直接肾毒性损害等，很多是由多种原因引起凝血功能受损和炎症脓毒症是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率AKI不是一个独立的疾病,2020/6/1,AKI的危险因素,包括：高龄、脓毒症、心脏手术、应用造影剂、糖尿病、横纹肌溶解、既往肾脏疾病、血容量不足和休克等。多无特异性,2020/6/1,AKI的定义和诊断,定义：急性肾损伤是指短时间内肾脏滤过功能突然或迅速下降。,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍；(7天内）尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,2020/6/1,AKI分级诊断标准(RIFLE标准）,2020/6/1,AKI分期诊断标准（AKIN标准）,2020/6/1,AKI的分期（2012KDIGO指南）,2020/6/1,相比较于RIFLE，AKIN有以下几点区别：AKIN降低了对Scr基础值的需求，而更强调其绝对值的变化，强调在24小时内至少测定2次Scr；将诊断期限限制在48小时内，以确保这一过程是临床相应时期内发生的急性代表性事件，并为早期干预提供了可能；去掉了GFR的变化作为诊断指标；将所有需要肾脏替代治疗的患者纳入第3期，即衰竭期；2个预后级别肾功能丧失和终末期肾病没有被采纳。,2020/6/1,临床评估,详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),2020/6/1,风险评估,2020/6/1,风险评估,2020/6/1,重视AKI高危患者的评估和监测早期治疗，慎重应用利尿剂和胶体液推荐根据患者易感性和暴露因素对患AKI风险进行分层建议根据患者易感性和暴露因素管理病人以减少患AKI风险建议对患AKI风险增加的患者检测血肌酐和观察尿量以及时发现AKI,2020/6/1,AKI的防治,2020/6/1,AKI的一般治疗,2020/6/1,尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；危重病人预防AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；及时有效的ICU复苏可降低AKI发生率,2020/6/1,液体复苏及复苏策略,保持最佳的血流动力学以减少任何原因引起的AKI的发生，尤其推荐最佳的容量负荷，必要时应用血管收缩药物以达到足够的平均动脉压。容量不足或可疑容量不足，应采取控制性液体复苏措施。除了肾脏低灌注或高血压外，存在其他肾损伤的高风险病人如肌红蛋白尿，肿瘤溶解综合征或应用某种肾毒性药物和造影剂，建议容量负荷增加尿量，保护肾功能。如何确定最佳的液体复苏？,2020/6/1,血压,平均动脉压维持在至少65mmHg对于大部分病人可能是适当的对于长期存在高血压的病人或肾血流自身调节机制可能受损的老年人，可能需要平均动脉压维持在65mmHg以上。,2020/6/1,复苏液体选择,应用晶体复苏与低渗胶体复苏同样有效和安全，基于目前的认识，不推荐常规应用高渗胶体（右旋糖酐，羟乙基淀粉或2025%的白蛋白）进行液体复苏，因为有引起肾功能不全的风险。避免给脓毒症病人应用10%250/0.5或更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐。应预防性应用晶体液扩容防止某些药物引起的AKI。,2020/6/1,血管活性药,持续低血压（平均动脉压65mmHg）的休克病人，尽管持续积极大量液体复苏或者血容量已达到最佳，病人仍存在发生AKI的风险。为保护肾脏功能不发生AKI，应用升压药物增加平均动脉压，提高心输出量，确保最优的脏器灌注包括肾脏灌注,2020/6/1,脓毒症或SIRS引起的低血压，建议应用去甲肾上腺素或多巴胺。不要应用低剂量多巴胺保护肾功能避免发生AKI。没有证据支持应用哪一种升压药物比另一种更能保护肾脏功能而不发生AKI。所以血管活性药的应用应该基于每个病人的血流动力学特点。,血管活性药,2020/6/1,血管扩张剂,当低容量状态被纠正，病人血流动力学被严密监测不发生低血压的情况下应用血管扩张剂以保护肾脏功能。当选择血管扩张剂时应该考虑病人的临床状态，药物的规格和伴随作用。存在AKI风险的心脏外科病人可预防应用非诺多泮，不推荐在造影剂相关肾病病人预防性应用非诺多泮。严重病人不要应用尿钠肽做为AKI的肾脏保护药物，心脏手术后的病人以考虑应用建议不使用非诺多泮以及心房钠尿肽（ANP）预防或治疗AKI（2C）(KDIGO2012),2020/6/1,利尿剂可被用于足够液体负荷后测试肾脏反应性，如果无反应或反应差应该停止使用，避免其产生的副作用如耳毒性。不推荐应用袢利尿剂去阻止或改善AKI。使用利尿剂不能减少AKI的发病率和病死率，也不改善AKI病人的预后。,利尿剂,2020/6/1,造影剂相关肾病,2020/6/1,造影剂相关性肾病的防治,评估需应用造影剂的病人发生CI-AKI的风险。存在发生AKI风险的病人，若风险大于能获得的潜在利益，建议不要应用造影剂。建议应用低渗或等渗的造影剂，应用的剂量尽可能低。在应用造影剂之前或应用之后，临床医生尽仔细评估是否能停止肾毒性药物或更换肾毒性更低的药物。建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,2020/6/1,其他,建议胰岛素治疗重症患者血糖目标110-149mg/dl（6.1-8.3mmol/L）(2C)在AKI的任何阶段建议总能量摄入应达到20-30kcal/(kg.d)(2C)为防止