常见急危重症的识别及急危重患者院内安全转运

常见急危重症的快速识别及处理技巧,重症医学科崔玉萍,一、常见急危重症的范畴,什么是急危重症？,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,脑功能衰竭各种休克心功能衰竭呼吸功能衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭,何为六衰？,脑功能衰竭,脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,心力衰竭,心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,休克,各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型,呼吸衰竭,呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,肝功能衰竭,肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）,其他,有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）,二、急危重症的快速识别,识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T,P,R,BP,C,A,U,S.,生命八征,1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热，低于35称为低体温。2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,3、呼吸（R）：正常1428次/分、呼吸平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音,4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成,7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,三、急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,四、急危重症的处理技巧,1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,病情分类,患者病情按轻重缓急分为五类A、可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治非急诊患者B、30分钟至1小时予急诊处理普通急诊C、30分钟内急诊检查及急诊处理暂无生命危险急症D、510分钟内接受病情评估和急救措施有生命危险急症E、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危者,处理技巧,（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,2、最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症,万用的急诊施救措施与流程,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses（生命八征、心电监护和脉氧饱和度）4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）,现场急救“七大”基本技术：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运,6、各种支持疗法与高级手段：,呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,总结,通过对所谓生命“八征”（包括