局部、椎管内和全身麻醉

第八章麻醉,第一节概述,第二节局部麻醉,第三节椎管内麻醉,第四节全身麻醉,第八章麻醉,第一节概述,一、基本概念,1.早期麻醉的概念,是指采用暂时性抑制病人的痛觉或痛觉传导,使其平稳地耐受手术的各种措施(因此麻醉是为了解决手术的疼痛而发展起来的),2.近期麻醉的概念,是用药物或者非药物,使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉以达到无痛的目,多用于手术或某些疼痛的治疗,3.现代麻醉的概念,是指研究临床麻醉、重症监测治疗、急救复苏和疼痛治疗的理论与技术的一门发展中的学科(其中临床麻醉是麻醉学的主要内容),二、麻醉学的范畴与分类,1.麻醉学的范畴,临床麻醉、重症监测治疗、急救复苏疼痛治疗与技术,手术的无痛技术产科分娩和人流的无痛技术诊断、治疗的无疼痛技术,第一节概述,二、麻醉学的范畴与分类,1.麻醉学的范畴,2.麻醉学的分类(按麻醉的方法),(1)全身麻醉,吸入全身麻醉,静脉全身麻醉,气管内麻(笑气)开放点滴麻(乙醚),(2)局部麻醉,表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉,(3)椎管内阻滞麻醉(属局部麻醉),蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞骶管阻滞麻醉,骶麻(最低位的硬外麻)鞍麻(最低位的腰麻),(4)复合麻醉,低温麻醉,强化麻醉(人工冬眠),控制性低血压麻醉神经安定术,普鲁卡因静脉复合麻醉,(5)基础麻醉,使病人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉处理(肌肉麻+肌松药),三、麻醉前准备,(一)掌握病情(一般在手术前一天做好如下工作),1.阅读病历和访视病人,(1)详细了解临床诊断、病程记录各种化验检查及特殊检查结果有否合并症,病程以及特殊用药情况,(2)询问病史:(既往疾病史、药物治疗史、过敏史、手术麻醉史),(3)进行必要的体格检查:对重要器官(心,肺,肝,肾,脑,呼吸道,脊柱,神经系统)及生命体征的检查对口腔和颈部的检查对脊柱及皮肤的检查,三、麻醉前准备,(一)掌握病情,1.阅读病历和访视病人,2.病情评估,(1)根据病情,全身情况,生命体征,各种检查的结果以及重要器官功能作出对麻醉风险的评估,(2)根据手术的用意,手术的部位,切口,预计手术时间结合病情对麻醉过程中可能出现的异常情况作出评估,(3)病人对麻醉耐受力的评估,三、麻醉前准备,(一)掌握病情,1.阅读病历和访视病人,2.病情评估,三、麻醉前准备,(一)掌握病情,(二)麻醉方法的选择,1.依据病人的病情特点2.依据手术种类及手术方式对麻醉的要求3.结合麻醉设备条件及麻醉者自身的经验(在上述原则下尽量满足病人的愿望和手术者的要求选择既能满足手术要求又对病人生理干扰小,安全可行的麻醉方法),(三)病人的准备,1.检查病人的一般状况及功能性治疗是否准备充分,必要时向主管医师提出合理化建议或者暂缓手术,2.常规于术前12小时禁食,4小时禁饮,3.对病人进行必要的思想解释工作以取得病人对麻醉的合作,三、麻醉前准备,(一)掌握病情,(二)麻醉方法的选择,(三)病人的准备,(四)麻醉前用药,1.麻醉前用药的目的:,消除病人恐惧使其情绪安定提高痛阈增加麻醉效果抑制腺体分泌减少麻醉药的副作用消除因手术或麻醉引起的不良反应,2.常用药物,(1)安定镇静药(安定,异丙嗪,咪达唑仑,氟哌利多)(2)催眠药(苯巴比妥)(3)麻醉性镇痛药(吗啡,哌替定)(4)抗胆碱药(阿托品,东莨菪碱),3.用量用法及用药时间:,(1)手术前一晚:安定5mg睡前口服(2)局麻手术:苯巴比妥0.1g或安定5mg于术前半小时肌注(3)全麻及椎管内麻者:阿托品0.5mg,苯巴比妥0.1g于术前半小时肌注,三、麻醉前准备,(一)掌握病情,(二)麻醉方法的选择,(三)病人的准备,(四)麻醉前用药,(五)麻醉器械及药品的准备,1.根据麻醉方法的选择准备好麻醉器械,麻醉用具及麻醉药物,2.准备好麻醉意外的抡救药物及复苏急救的用具和药物,三、麻醉前准备,四、麻醉期间病人的监测与液体管理,(-)麻醉期间病人的监测,基本监测:生命体征(BP,R,P,T),意识,尿量,心电图,血氧饱和度及末梢循环并510分钟作一次记录,2.特殊监测:,包括有创血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排血量、吸人氧浓度、呼气末二氧化碳分压、血气分析、颅内压、肌松、全麻深度、血糖、凝血功能等,3.麻醉效果的监测:,(1)病人对手术操作的反应(肌松度,全麻深度,意识及疼痛反应等)(2)做好麻醉记录以及手术期间的用药处理记录,四、麻醉期间病人的监测与液体管理,(一)麻醉期间病人的监测,(二)液体管理,1.基础补液,(1)麻醉开始后的1小时内以1015ml/KG补给(2)以后以每小时34ml/KG维持,2.术中丢失液的补充,失血15ml/kg以下以3倍的平衡液或等量的代血浆失血15ml/kg以上以等量的全血或成分输血,(1)出血量的补充,(2)创面渗液和转移的补充(以平衡液为主用量视部位而定),(3)常用液体及选用原则(略见P64页),(三)麻醉后的监护及处理,1.维持呼吸道的通畅及呼吸功能的良好状态并吸氧2.维持循环功能的稳定3.正确处理苏醒期的燥动防止意外发生4.预防和处理麻醉后的并发症,麻醉期间的管理,第八章麻醉,第二节局部麻醉,一局麻的概念:,用局部麻醉药(以下简称局麻药)暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉,二常用的局麻药,(一)局麻药分类,按成份分为,脂类:普鲁卡因,丁卡因酰胺类:利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,按麻药效能,短效:普鲁卡因(弱而短)中效:利多卡因(效能与作用时间中)长效:丁卡因,布比卡因(强而长),第二节局部麻醉,一局麻的概念:,二常用的局麻药,(一)局麻药分类,(二)常用局麻药性能比较,(三)局麻药的不良反应,第二节局部麻醉,一局麻的概念:,二常用的局麻药,(一)局麻药分类,(二)常用局麻药性能比较,1.毒性反应,(1)常见原因:,量超、误注入血管内、血管丰富部位而量未减局麻药液未加肾上腺素、病人体质弱及毒性高敏反应,(2)临床表现:,中枢神经系统,嗜睡、眩晕、多言、寒战、恐惧不安和定向障碍严重者神志消失、肌震颤、抽播和惊厥,心血管系统,轻度无改变,中度开始出现血压上升、心率增快继而全身抑制、呼吸困难、缺氧、心率缓慢、血压下降,致呼吸循环衰竭死亡。,(三)局麻药的不良反应,第二节局部麻醉,1.毒性反应,(1)常见原因:,(2)临床表现:,(3)预防:,一次用药量不超过限量注射前先回抽或边进针边注药根据病情或用药部位酌情减量如无禁忌、药液中加入少许肾上腺素麻醉前使用地西洋或巴比妥类药物,(4)治疗:,应立即停药、吸氧预防抽搐用地西洋(5-10mg静注或肌注)控制抽搐用2.5%硫喷妥纳(1-2mg/kg静注)严重抽搞不止静注琥珀胆碱(l-2mg/kg),并行气管插管给氧及维持呼吸出现心率慢、低血压用阿托品和麻黄碱呼吸心跳骤停立即进行心肺复苏,第二节局部麻醉,(三)局麻药的不良反应,1.毒性反应,2.过敏反应,(1)常见原因:,病人为过敏体质并以酯类药多见(如普鲁卡因),(2)临床表现:,用很少量局麻药即出现荨麻疹伴瘙痒,咽喉水肿、支气管痉孪、呼吸困难、低血压及血管神经性水肿,出现过敏性休克可危及生命。,(3)预防:,用药前一天常规过敏试验,阳性及可凝者改用胺类在用药过程要严密观察病人,(4)治疗:,立即停药,吸氧,抢救应立即静注肾上腺素0.5mg抗过敏抗组胺:地塞米松10mg静注苯海拉明20-40mg肌注低血压时可用麻黄碱气管痉孪者可用氨茶碱或异丙肾上腺素,三、局麻方法,第二节局部麻醉,(一)表面麻醉,1.概念:将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面作用于神经末梢而产生的局部麻醉现象,称为表面麻醉,2.适用范围:眼、鼻、咽喉、气管、尿道,3.给药方法:涂抹法,滴入法,填敷法,喷雾法,灌入法或注入法,4.药物及浓度:1%-2%丁卡因,2%-4%利多卡因,5.剂量及用法:,眼:丁卡因1-2滴,共2次耳,鼻、咽喉:丁卡因喷雾1-2次(约3-5ml)尿道:利多卡因3-5ml尿道注入,第二节局部麻醉,三、局麻方法,(二)局部浸润麻醉,1.概念:沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉,2.适用范围:浅表部位的小手术,3.给药方法:组织内注入(禁注入血管内),4.药物及浓度:0.5%-1%普鲁卡因0.25%-0.5%利多卡因,5.剂量及用法:普鲁卡因1克利多卡因0.4克,局部浸润麻醉,第二节局部麻醉,三、局麻方法,(三)区域阻滞麻醉,1.概念:围绕手术区域四周和底部注射局麻药,以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢,称为区域阻滞麻醉,2.适用范围:浅表肿块切除及活检,3.给药方法:4.药物及浓度:5.剂量及用法:,同局部浸润麻醉只是注药稍为不同,第二节局部麻醉,三、局麻方法,(四)神经阻滞,1.概念:局麻药注射于神经干、丛的周围,阻滞其冲动的传导,使受它支配的区域产生麻醉作用,称为神经阻滞。,2.适用范围:,颈丛神经阻滞臂丛神经阻滞胁间神经阻滞指(趾)神经阻滞妇科阴部神经,阴茎神经口腔上,下牙槽神经,腭前,眶下神经,3.给药方法:将局麻药注入神经干丛附近,4.药物及浓度:,单药液:1-1.5%利多卡因混合液:1%利多卡因+0.25%布比卡因,5.常用方法(共四种方法),第二节局部麻醉,三、局麻方法(常用神经阻滞方法),1.颈丛神经阻滞,深丛阻滞,浅丛阻滞,标准颈丛阻滞,改良颈丛阻滞,(1)标准颈丛阻滞:(第2、3、4颈椎横突法),定点：,第2颈椎横突:乳突尖下方1-1.5cm处第4颈椎横突:乳突尖至锁骨中点作一连线,此线中点第3颈椎横突:上述两点连线的中点,第二节局部麻醉,三、局麻方法(常用神经阻滞方法),(1)标准颈丛阻滞:(第2、3、4颈椎横突法)定点,乳突尖,第2颈椎横突,第3颈椎横突,第4颈椎横突,锁骨中点,1-1.5cm,第二节局部麻醉,三、局麻方法(常用神经阻滞方法),(1)标准颈丛阻滞:(第2、3、4颈椎横突法),穿刺与注药,定点后分别作标记,常规消毒,用局麻药作皮丘后垂直进针达2-3cm遇坚实的骨质感回抽无血及脑脊液,注人局麻药3-4m1,(2)改良颈丛阻滞:(单一第4颈椎横突法),定点:第4颈椎横突点(定点方法同上),穿刺与注药:穿刺方法同上不同的是一次性注药10-15ml,(3)浅丛神经阻滞,定点:胸锁乳突肌后缘中点,穿刺与注药:,定点:,穿刺的方法基本同上,但进针深度仅穿肌膜(有破膜感约0.5-1cm)一次性注药10-15ml,1.颈丛神经阻滞,三、局麻方法(常用神经阻滞方法),第二节局部麻醉,(4)颈丛神经阻滞的并发症:,喉返神经阻滞:可出现声音嘶哑或无声,肋神经阻滞表现为胸闷、呼吸无力,霍纳综合征:表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞和面颊潮红等,高位硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞:系局麻药误入硬膜外阻滞或蛛网膜下腔所致,第二节局部麻醉,三、局麻方法(常用神经阻滞方法),2.臂丛神经阻滞,1.颈丛神经阻滞,(1)肌间沟径路法(注药20-25ml)(2)锁骨上径路法(注药20-25ml)(3)腋径路法(注药30-40ml),肌间沟的显露,三种方法进针的位置,环状软骨,甲状软骨,三、局麻方法,(1)肌间沟径路法,定点:选环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点,穿刺:,用带注射器的7号针头与皮肤垂直进针,刺破椎前肌膜时可有突破感,然后针向内向脚方向进入少许,回抽无血或脑脊液,即可注药,(2)锁骨上径路法,定点:锁骨中点上1cm搏动点外0.5cm处,穿刺:,针向后、内、下方向推进，当病人诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止进针,回抽无血液及气体,即可注药,(3)腋径路法,定点:行军礼状在胸大肌外侧缘触及腋动脉搏动的最高点,穿刺:,以左手示、中指按住皮肤和动脉,在腋动脉的上缘或下缘进针,针尖刺入腋鞘有突破感即停止进针,松开手针头可随动脉搏动而动,回抽无血即可注药,三、局麻方法,臂丛麻药配方,配方一,配方二,三、局麻方法,(4)臂丛神经阻滞的并发症,局麻药毒性反应,三种径路均可发生,膈神经、喉返神经阻滞及霍纳综合征,肌间沟及锁骨上可发生。,高位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞:见于肌间沟径路。,气胸:见于锁骨上径路,臂丛神经阻滞,三、局麻方法,3.肋间神经阻滞,1.颈丛神经阻滞,2.臂丛神经阻滞,4.指(趾)神经阻滞,5.阴茎神经阻滞,神经刺激器在神经阻滞中的运用,原理:神经刺激器按一定频率及脉宽发放电流,当针尖接触神经干时,引起受刺激神经所支配的肌肉发生运动反应,从而准确定位,主要运用:臂丛及腰骶丛神经阻滞,第二节局部麻醉,第三节椎管内麻醉,一概念,将局麻药注入椎管内的不同腔隙,阻滞脊神经根或脊神经的传导,达到相应区域的麻醉效应,称椎管内麻醉,二分类,蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻),硬脊膜外腔阻滞(简称硬外麻),骶管阻滞,骶麻(最低位的硬外麻),鞍麻(最低位的腰麻),第三节椎管内麻醉,三蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻),(一)腰麻的概念:,将局麻药注入蛛网膜下腔,使部分脊神经被阻滞的方法,(二)适应证:,适用于2-3小时以内的脐部以下部位的手术,(三)禁忌证,中枢神经系统疾患,如颅内高压,椎管内病变;休克;穿刺部位或四周有感染灶;败血症;脊柱畸形、外伤或结核;急性心衰或冠心病发作;难以合作者(老年人和3岁以小孩慎用),三蛛网膜下腔阻滞,(四)操作方法,1、体位:取侧卧位两手抱屈膝弯腰,2、定位:一般选L3-4间隙(原则是L2以下),3、进行无菌准备:常规消毒敷巾,三蛛网膜下腔阻滞,4.穿刺与进针:,选用7号针直入法针感标志:第一个突破感-黄韧带第二个突破感-蛛网膜(拨出针芯有脑脊液滴出),5.配药注药,拨出针芯以1ml/5秒速度注药,拨针,包扎,三蛛网膜下腔阻滞,4.穿刺与进针:,产生第一个突破感,(阻力消失感或落空感),产生第二个突破感,蛛网膜,三蛛网膜下腔阻滞,(五)药液配制,1.一般配制成重比重溶液:,生理盐水比重为1.006定为等比重其他等比重液有:,脑脊液2.5%普鲁卡因1%丁卡因,2.药液配方:,普鲁卡因150mg脑脊液(或5%GS)2.7ml肾上腺素0.3ml,1%丁卡因1ml10%GS1.25ml肾上腺素0.25ml,1%丁卡因1ml10%GS1ml3%麻黄素1ml,总量,3ml,2.5ml,3ml,浓度,5%,0.33%,0.33%,剂量,2.5ml100/150mg,2.5ml10/15mg,3ml10/15mg,维持时间,4590分钟,23小时,23小时,含量比重,50mg/1ml重比重,3.3mg/1ml重比重,3.3mg/1ml重比重,三蛛网膜下腔阻滞,(六)麻醉平面的调节,1.麻醉平面的意义:,皮肤痛觉消失范围的上下界限称为麻醉平面,(腰麻只有上平面无下平面,禁忌面为T6、T4时循环抑制,C4时呼吸抑制.),2.调节时间:注药后35分钟,3.调节方法:,(1)改变体位:,头高位平面下降头低位平面上升侧卧位出现半身麻坐位出现鞍麻,(2)改变剂量:剂量小平面下降,剂量大平面上升,(3)改变针口斜面方向:斜面向上平面上升,反之下降,(4)改变注药速度:快速注药平面上升,反之下降,(5)穿刺间隙的选取,三蛛网膜下腔阻滞,(七)并发症及处理,1.麻醉期间,血压下降和心动过缓:,原因:,平面过高导致循环抑制内脏牵拉导致心率减慢代尝差导致容量血管扩张后血压下降,处理:控制好平面,降低内脏反应,加快补液麻黄素15mg(新福林10mg)必要时阿托品0.5mg,(2)呼吸抑制:,麻醉平面过高,T4以上致C4呼吸停止,原因:,处理:控制好麻醉平面,组织抡救,行人工呼吸复苏,(3)恶心呕吐:,原因:迷走神经刺激和脑缺氧引起,处理:稳定血压,加大吸氧,内脏阻滞,针对性用药(如:阿托品,氟哌利多,氯丙嗪等),三蛛网膜下腔阻滞,(七)并发症及处理,1.麻醉期间,2.麻醉后,(1)麻醉后头痛,原因:颅内低压和麻药对脑膜的刺激引起,处理:卧床休息,补液,止痛,针灸,硬膜外腔生理盐水(或中分子右旋糖)30ml,预防:选细针,力求一次成功,术中补液,术后去枕平卧6小时,(2)尿潴留:,原因:骶神经尚未恢复或肛门,会阴部手术后疼痛,处理:改变体位,按摩、热敷下腹,针灸及诱导排尿等上述无效者-导尿,蛛网膜下腔阻滞,四硬膜外阻滞麻醉(简称硬外麻),第三节椎管内麻醉,(一)硬外麻概念:,将局麻药注入硬脊膜外腔,使通过其中的神经节段被阻滞的方法,(二)适应证:,(三)禁忌证:,除头颅和开胸手术外人体各部位的手术,尤其上腹部,穿刺部位有感染;脊柱畸形或有结核;凝血机制障碍;休克;中枢神经系统疾患;病人不合作。,四硬膜外阻滞麻醉,(四)穿刺点的选择,四硬膜外阻滞麻醉,(五)操作方法,体位:取侧卧位两手抱屈膝弯腰,2定位:以上述原则选取,3.进行无菌准备:常规消毒敷巾,4.穿刺与进针:,四硬膜外阻滞麻醉,进针方法同腰麻也有直入法和侧入法选取16G至20G勺状针,以左手背靠病人背部持针右手推针缓进,产生第一个突破感即停止进针,拨出针芯无血液及脑脊液流出,四硬膜外阻滞麻醉,5.硬脊膜外腔的判断,硬脊膜外腔内为负压无血液及脑脊液,(1)毛细管负压法,(2)注射器气泡压缩,(3)用注射器回抽无血及脑脊液,四硬膜外阻滞麻醉,6.硬脊膜外腔置入导管,经针管置入硬膜外导管,在硬膜外腔保留34cm,退出穿刺针并包扎和固定导管(即冲管置入退针固定),四硬膜外阻滞麻醉,7.注药:,先给试探剂量首剂追加剂量,8.手术结束拨管,观察5分钟,(六)药液的配制:,配方(1,2,3),丁卡因60mg1%普鲁卡因加至20ml0.1%肾上腺素0.3ml,布比卡因100mg生理盐水加至20ml0.1%肾上腺素0.3ml,利多卡因300mg生理盐水加至20ml0.1%肾上腺素0.3ml,总量,20ml,20ml,20ml,浓度,丁0.3%普1%,0.5%,2%,试探剂,3-5ml,3ml,3-5ml,5-10ml,10ml,5-10ml,3-5ml,5ml,3-5ml,首剂,追加,(为首剂的1/21/3),(观察5分钟是排除腰麻现象),(七)麻醉平面的调节,四硬膜外阻滞麻醉,1.穿刺部位的选取:麻醉上、下平面的高低决定于穿刺间隙的高低,硬外麻有上平和下平面,两个平面的位置和范围取决于下列因素,2.导管的位置和针口方向:头向置管平面上升,尾向置管平面降低,3.局麻药容积和注药速度:容积大平面增宽注药速度快平面增宽,4.病人情况:老年、动脉硬化、娃女辰、脱水、恶液质等病人,注药后麻醉范围较一般人为广,故应减少用量。,(此外改变体位对麻醉范围也有一定的影响),四硬膜外阻滞麻醉,(八)并发症,1.麻醉期间,全脊椎麻醉:(最严重),原因:局麻药误进入蛛网膜下腔所致(腰麻极量为3ml25ml),处理:立即进行急救复苏(重在预防),(2)血压下降及心率减慢:同腰麻,(3)呼吸抑制:,原因:见于颈部和上胸部阻滞发生,处理:行辅助呼吸(重在预防),(4)恶心呕吐:同腰麻。,(5)局麻药毒性反应:,原因:用量过大或误注入血管,处理:见局麻药毒性反应一节,四硬膜外阻滞麻醉,(八)并发症,1.麻醉期间,2.麻醉后并发症,(1)硬膜穿破及头痛:原因及处理同腰麻,(2)神经损伤:,原因:穿刺针过粗.操作过粗暴,处理:对症处理一般可恢复,(3)硬膜外血肿:,原因:是血管损伤伴有凝血机制障碍者,典型症状是麻醉平面消失后再出现平面,CT检查可证实,处理:确诊后6小时内应手术清除血肿及减压,(4)脊髓前动脉综合征:,原因：,病人原有动脉硬化局麻药中肾上腺素浓度过高麻醉期间有较长时间低血压,处理:对症治疗+物理治疗,硬膜外阻滞麻醉,六骶管穿刺阻滞,第三节椎管内麻醉,第四节全身麻醉,全麻概念:,麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注入体内,使中枢神经受抑制,称全身麻醉,全麻表现:,意识消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛,全麻分类:,吸入麻醉经呼吸道给药静脉麻醉经静脉给药肌肉麻醉经肌注给药,第四节全身麻醉,一、麻醉器械及应用,(一)麻醉机,1.气源:供给氧气和氧化亚氮(N20)的储气设备,2.蒸发器:将挥发性麻醉药液蒸发为气体,3.呼吸环路系统,将新鲜气体和吸入麻醉药送到病人的呼吸道内,并将病人的呼出气体排出到体外,(1)定义:,(2)分类:,1)紧闭式,2)开放式,3)半紧闭式或半开放式,4.麻醉呼吸器:呼吸器用来控制病人的呼吸,定容型定压型,第四节全身麻醉,(一)麻醉机,第四节全身麻醉,一、麻醉器械及应用,(一)麻醉机,(二)麻醉喉镜:用于气管插管时暴露声门,(三)气管导管:用于连接麻醉机,置入病人气管内的特制塑料导管,(四)其他器械,面罩-用于给氧和加压人工通气气管导管芯-使气管导管能保持一定的弯曲度插管钳-夹持导管前端使其进入声门牙垫-辅助固定气管导管并保持通畅、喷雾器-口、鼻、咽、喉等的喷雾表面麻醉吸痰管-吸引口内分泌物、血液及胃反流物吸引器-同上,(五)气管内插管术(以自学为主),第四节全身麻醉,全麻用具,第四节全身麻醉,喉镜的使用,第四节全身麻醉,二、吸人麻醉,(一)吸入麻醉药(气体及液态可挥发性两类),1.理化性质及麻醉性能:,(1)油/气分配系数(即脂溶性):吸入麻醉药的强度与之呈正比关系,(2)血/气分配系数:吸入麻醉药的可控性与之呈反比关系,最低肺泡有效浓度(MAC):与麻醉效能呈反比关系,(3)代谢率:吸入麻醉药对肝和肾的毒性呈反相关系,2.常用吸入麻醉药,较弱麻醉剂:氧化亚氮(又名笑气),地氟烷,较强麻醉剂:恩氟烷(安氟烷),异氟烷,地氟烷,第四节全身麻醉,吸入麻醉药的理化性质及麻醉性能:,呈正比,呈反比,呈反相,呈反比,二、吸人麻醉,(一)吸入麻醉药,(二)吸入麻醉方法,2）半开放或半紧闭式,1）开放式,3）紧闭式（重点介绍）,己基本停用,1.紧闭式其优点:,可减少手术室的空气污染可显著节约麻醉药和氧气麻醉深浅较易调节和控制,麻醉易维持平稳吸入气体的湿度接近正常,保持呼吸道湿润可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化,2.吸入麻醉的诱导:,(1)慢诱导法,(2)高浓度诱导法,二、吸人麻醉,2.麻醉的诱导,面罩固定于口鼻部轻握贮气囊打开蒸气阀让病人稍深呼吸逐渐加浓麻醉药,至手术麻醉期,先面罩吸纯氧6L/min去氮3min吸入5%安氟烷作深呼吸12次改吸3%安氟烷,继之,静注肌松药后行气管插管,接麻醉机施行辅助或控制呼吸,(1)慢诱导法:,(2)高浓度诱导法:,二、吸人麻醉,3.吸入麻醉的维持,接麻醉机后,打开麻醉剂和氧气阀,持续吸人气体,根据麻醉所需深度及病人情况,调节麻醉剂吸入的浓度大小,(为混合性气体),(一般为2升/min以下),第四节全身麻醉,三、静脉麻醉,(一)概念:麻醉药经静脉作用于中枢神经系统而产生的全身麻醉方法,称静脉麻醉,(二)常用静脉麻醉方法,1.静脉诱导麻醉:,(1)先以面罩吸入纯氧23分钟,选择合适的静脉麻醉药及剂量,同时应面罩行人工呼吸,(2)待病人神志消失后再注入肌松药,(3)进行气管内插管后接麻醉机行人工或机械通气,2.静脉维持麻醉:,(1)完成静脉麻醉诱导后继续经静脉给药以维持麻醉全过程,(2)短小手术仅用一种麻醉药维持即可。也可以(依手术需要和麻药的特性来选取),单次给药分次给药连续注入给药,(3)长时间复杂手术选用复合麻醉进行,方法是(催眠药+镇痛药+肌松药)以微量泵持续静脉注入,第四节全身麻醉,(三)常用静脉麻醉药,3.靶控输注法,(1)麻醉深度容易控制,麻醉效果及清醒时间可预测,靶位浓度可调,(2)麻醉诱导和麻醉维持可连贯持续控制,使用方便,操作简单,1.硫喷妥纳,2.氯胺酮,3.羟丁酸纳,4.依托咪酯,5.丙泊酚(异丙酚),适应证禁忌证用法用量注意事项,(定义见教材P84页),全身麻醉,四、全身麻醉深度的判断,第四节全身麻醉,全麻深度的判断,是理想麻醉效果及麻醉安全性的关键,通过在麻醉的过程中,准确判断麻醉的深度以调整用药的时间及剂量,(一)经典乙醚麻醉分期:,第一期:诱导期(从清醒至意识消失)可行短小手术,第二期:兴奋期(意识消失至反射亢进在至规律自主呼吸出现)手术禁忌,第三期:外科手术期(规律自主呼吸至呼吸停止)共分四级,级(眼睑反射消失至眼球活动停止)可行短小手术级(眼球固定至胸式呼吸降低以腹式为主)完成大多数手术级(胸式呼吸降低至完全停止只有腹式)少数剌激大的手术级(胸式呼吸停止至呼吸完全停止)麻醉禁忌期,第四期:延髓麻醉期(呼吸停止至心跳停止)麻醉绝对禁忌期,第四节全身麻醉,随着乙醚的停用,复合麻醉的多种药物共同作用,已经无上述明显分期表现,因此,麻醉深度的判断根据复合应用的药物对意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断,(二)现代麻醉的分期,麻醉分期,浅麻醉、手术期麻醉深麻醉,第四节全身麻醉,五、全身麻醉的意外及并发症的预防,(一)呼吸系统并发症,1.呼吸暂停,(1)原因:见于未行气管插管的静脉全麻麻醉药用量过大或注射速度过快,(2)表现:术中或术后发生呼吸暂停无呼吸动作,(3)处理:立即面罩人工呼吸,掌握好剂量和注药速度术中或术后苏醒期仔细观察病人,2.上呼吸道梗阻,(l)常见原因:舌后坠,喉痉孪,异物阻塞,分泌物、脓痰、血块,(2)临床表现:呼吸困难并有鼾声,鼻翼扇动和三凹征有强烈的呼吸动作而无气体交换,喉痉孪有高调鸡呜音,(3)处理:,舌后坠头后仰、托起下领、置入口咽或鼻咽通气管,喉痉孪者加压给氧严重者环甲膜穿刺给氧,如无效者静注琥珀胆碱后行气管插管给予人工呼吸,异物阻塞者及时清除,第四节全身麻醉,五、全身麻醉的意外及并发症的预防,3.下呼吸道梗阻,(1)原因:,气管导管扭折,导管斜面紧贴于气管壁,分泌物或呕吐物误吸后堵塞,支气管痉孪,(2)临床表现:轻者只有双肺罗音,严重者呼吸困难,潮气量降低、气道阻力增高、缺氧发缩、心率增快和血压下降,(3)处理:,气管导管的大小要合适,位置要正确勿扭折和贴壁,经常听诊肺部,及时清除分泌物,维持适当的麻醉深度,必要时,氨茶碱0.25g或氢化可的松100mg,(一)呼吸系统并发症,第四节全身麻醉,五、全身麻醉的意外及并发症的预防,(一)呼吸系统并发症,4.反流与误吸,(1)原因:,多见老年,婴儿,临产妇和急症手术者,全麻诱导期发生反流物,胃内积存大量的胃液和气体,全麻后病人未清醒时发生反流及误吸,(2)临床表现:,发生急性呼吸道梗阻导致窒息、缺氧,胃液可引起肺损伤、支气管痊孪和毛细血管通透性增加导致肺水肿和肺不张,(3)处理:,一旦发生头偏向一侧吸净口咽部分泌物并行气管插管后吸净气管内分泌物,行下呼吸道冲洗(生理盐水510ml/次.冲冼吸净反复多次),使用糖皮质激素及抗菌素,第四节全身麻醉,五、全身麻醉的意外及并发症的预防,(一)呼吸系统并发症,4.反流与误吸,(4)预防,麻醉前常规禁饮禁食,紧急手术者选局麻或椎管内麻醉,必须全麻者先置胃管排空胃内容物,在清醒条件下置入气管导管,麻醉苏醒期吞咽、呛咳反射恢复后方能拔管,拨管前后吸净口腔分泌物,术前常规使用抗胆碱