病案管理制度、借阅制度、复印制度

病历管理系统病案是医务人员对患者医疗工作的综合记录，反映了医务人员对疾病的诊断、治疗和护理的全过程，具有法律效力。本系统是完成病案的收集、整理、分类、编码、录入、质量检查、统计、装订、归档、保存、借阅等工作的指导性文件。该系统的目的是通过对病历的检查和统计，为医院领导提供医疗质量、疾病分布和医疗数量的数据报告，从而科学、安全地管理病历，确保病历的安全，不断提高医疗质量。一、病案收集：院内病案收集和院外病案整理由床旁医生完成；病人出院时打印住院电子病历。科室质量控制和科室主任签字后，移交给护理组保存在病房的固定区域。患者出院后24小时内完成住院病历。病案室的工作人员将在每个工作日的下午收集每个病房的完整病历，病房的护理人员和病案室的工作人员将检查、移交和签署移交书。二、医院病历的整理、检查、编码、登记住院病历的整理和检查：住院病历收集后返回病案室，病案管理人员根据病案分类表整理病历。如果发现病历文件不完整或/和填写质量不符合标准，应通知病房或病床医生补充或/和修改病历。三。住院病历编码及录入：对住院病历进行分类核对后，由病历管理员按照国际疾病分类法ICD10对出院疾病进行编码，按照国家规定用铅笔在病历首页标注编码。将所需内容输入计算机系统。4.病案质量检查：病案检查由病案室的质控医生和质控护士完成。根据住院病历书写质量评估标准，应检查病历的完整性和及时性，并根据公平、公正和公开的原则对检查的每份病历进行评分。归档病历90分为甲类病历，7089分为乙类病历，69分为丙类病历。货架上超过90份的病历被归类为合格病历。检查次数超过当月存档病历总数的30%。病案借阅：病案借阅严格执行医院病案借阅制度。医院病案的借阅实行人工登记管理。登记内容包括：住院号、姓名、主题、借阅时间、借阅者、归还时间和归还者。任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺或者窃取已归档的病历。丢失病历的按医院相关规定处罚(丢失一份病历罚款1000元)。6.病历复印件：严格执行卫生计生委医疗机构病历管理规定。七.病案装订与保存：病案编码、电脑录入、质量检查后，病案管理员将再次检查病案，根据归档病案的分类清单进行整理，然后装订。装订应该整齐，不要漏纸。病历装订后，应装袋。病历袋正面应填写病历号、患者姓名、病历号和出院日期。病案装袋后，按病案号分类，放入病案柜长期保存。患者最后一次就诊后，住院病历将保留30年。八、病案的安全保存：病案室分为病案库和病案接待办公区。病历仓库是存储病历的地方。非本科人员严禁入内，并做好防火、防盗工作四、医疗纠纷病历，经业务院长批准，可提供法律复印件。公开、检察、法律案件或鉴定所需的病历，应通过信函提交司法部门审批，付费后可获得病历复印件。病历复印系统首先，医院接受下列人员和机构的复印病历申请：1.患者本人或其代理人；2.已故病人的近亲或其代理人；3.保险机构。二、医务科负责受理复印病历申请，申请人应按照下列要求提供相关文件：1.如果申请人是患者本人，应提供其身份证复印件(或其他有效身份证件)；2.申请人为患者代理人的，应提供患者身份证复印件、代理人身份证复印件以及申请人与代理人之间的委托代理材料(或其他有效身份证明)；3.申请人是已故病人的近亲属的，应当提供该病人的死亡证明、其近亲属的身份证复印件(或者其他有效身份证件)，以及申请人是该已故病人近亲属的合法证明材料；4.如果申请人是已故患者的近亲属的代理人，应提供患者的死亡证明及其近亲属和代理人的身份复印件(或其他有效身份证明)；申请人是死者近亲属的法律证明，以及死者与其近亲属关系的法律证明；5.申请人是保险机构的，应当提供保险公司的复印件、承办人的有效身份证明和患者的有效身份证明。三、公安、审判、检察机关办理案件，需要查阅和复印病历的，医院在上述机关出具的合法证据收集证明和公务员有效身份证件后予以受理。四、医院为申请人复印的病历包括：门(急)病历和住院记录中的住院记录(即入院记录)、体温单、医嘱单、实验室检验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。五、医务科受理复印病历申请后，出具复印件，由病历室管理人员负责复印，对于未出院的病历，由医务科告知患者的病房，由专职人员将病历