不孕症的病因诊断及治疗选择建议VIP

.,不孕症的病因诊断及治疗选择建议,.,不孕症定义InternationalCommitteeforMonitoringAssistedReproductiveTechnology(ICMART)andtheWorldHealthOrganization(WHO)【2009】,Infertility(clinicaldefinition):adiseaseofthereproductivesystemdefinedbythefailuretoachieveaclinicalpregnancyafter12monthsormoreofregularunprotectedsexualintercourse.,无保护性性生活者12月后未获得临床妊娠的一种系统性生殖障碍疾病,.,不孕症心血管疾病恶性肿瘤是全球面临的三大健康问题,人群发病率：1015%,.,不孕症的病因,男方,精液异常少精症弱精症畸形精子症液化异常无精症性功能障碍逆行射精阳痿早泄染色体异常,女方,PCOSLUFS卵巢早衰或卵巢功能减退先天性卵巢发育不全高催乳素血症垂体功能衰竭下丘脑功能异常甲状腺、肾上腺、胰岛功能异常阴道闭锁、隔宫颈闭锁、粘膜手术损毁子宫肌瘤、子宫畸形、粘连、缺如输卵管缺如（先天、手术）、堵塞、粘连盆腔粘连子宫内膜异位症染色体异常,排卵障碍,结构异常,.,不孕病因分布（2009年美国接受ART技术者）,.,不孕病因分布（2010年美国接受ART技术者）,.,常规检查内容及难易度,.,精液检查首选必须检查！,原发不育：1年50%原因2年80%原因3年以上90%原因继发不育：原发的精液质量异常继发的精液质量异常继发的无精症,注意：女性可以出现继发不孕，男性当然可以发生继发不育！,.,精液分析WHO第5版标准,禁欲后27天进行手淫法采集采集后应在1小时内送到实验室异常结果者应在首次分析后721天进行第2次采集分析不能用普通的乳胶避孕套采集精液，性交中断法采集精液也不可取,.,精液分析,精子形态,正常精子,异常精子,精子计数精子运动（活力）分析精子形态分析,.,精液分析结果参考解读：达到表中数据提示仅优于4%的人群，而低于95%的人群！,.,.,.,卵巢功能评定,年龄月经状态基础体温测定子宫颈粘液动态评分卵泡发育的动态（B超）监测生殖相关激素测定（D23、黄体中期）：性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B月经来潮24小时内的子宫内膜活检,.,自然生育力,每周期妊娠率,观察月经周期,.,.,月经状态,正常,周期2535天经期37天经量中等,周期对判断卵巢功能很重要周期短于25天或与此前相比，周期逐渐缩短提示卵巢功能开始减退周期长于35天提示稀发排卵或无排卵,.,子宫颈粘液动态评分,Insler评分项目0123粘液量无少点滴状大量拉丝程度无阴道阴道全阴道羊齿结晶无细线条部分典型子宫颈口闭略开瞳孔状,月经周期第1015天和第2025天评分，前高后低，提示可能排卵（黄体形成），持续升高则无排卵,.,经阴道B超检查,正常：510cm3增大：10cm3缩小：12个减少：双侧少于5个,周期第8天开始卵泡发育连续监测,逐渐长大（12mm/d），1525mm左右消失，提示本次有排卵卵泡不长大，卵泡发育障碍卵泡长大不破，排卵障碍,月经第35天,卵巢体积测定（长宽厚0.5）,窦卵泡计数,.,生殖激素测定,月经第35天,雌二醇睾丸酮催乳素促卵泡素促黄体素,均在正常参考值范围内：卵巢功能正常雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能减退催乳素水平升高：高催乳素血症睾丸酮升高：高雄激素血症促黄体素/促卵泡素比例增高：可能为PCOS,月经第2024天或停经后,孕酮,正常正常参考值：正常且有黄体形成低于参考值：无排卵停经后持续升高：妊娠可能性极大,.,AMH评估卵巢储备功能,AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。AMH水平周期内与周期之间变化不明显可在周期任何时间抽血检查不受激素避孕药影响，便于临床使用。,.,子宫输卵管造影,月经干净后至排卵前进行排除生殖道炎症最好动态监测最好选择油性造影剂（可具有一定的治疗作用）因输卵管痉挛及造影管安放等问题，诊断准确率不超过70%超声下通水、通气造影的诊断准确率更低诊断结果中不应有“通而不畅”的描述，如果有粘连，则输卵管“通而无用”对盆腔粘连有提示诊断意义,正常子宫输卵管造影即时相,.,输卵管造影片的解读差异（子宫部分）,LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:6148.,.,输卵管造影片的解读差异（输卵管部分）,LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:6148.,.,HSG风险,人流综合征5%受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染发生率约13%，有输卵管积水者可高达11%。ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.84.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，致命癌症发生风险不超过145/100万。,肉芽肿形成输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,.,腔镜检查,宫腔镜：评价子宫腔内情况的金标准方法,腹腔镜：评价盆腔内情况和输卵管通畅度的金标准方法,.,美国生育协会远端输卵管阻塞分类（1988）,轻度：13中度:410重度：10,.,美国生育协会附件粘连分类（1988）,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,.,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,美国生育协会修订的子宫内膜异位症评分(rAFS),.,开腹或腹腔镜下输卵管卵巢最低功能状态判定,.,输卵管卵巢最低功能评分（LeastFunction）,+,.,子宫内膜异位症生育指数endometriosisfertilityindex(EFI),.,评估结果或诊断,男方,精液异常,输精管道异常,少精症:精子密度20106/ml(轻、中、重、极重）无精子症隐匿性精子症弱精子症：前向运动精子50%或快速前向运动精子10%：IUI110%：IVF/RICSI1%:ICSI,液化异常白细胞精症：抗炎治疗非白细胞精症：IUI,.,不孕症治疗规范化建议,单纯排卵障碍,无效低剂量促性腺激素渐增法促排卵治疗,无效IUI或IVF-ET,克罗米芬或来曲唑促排卵治疗,.,不孕症治疗规范化建议,单纯输卵管因素,年龄小于35岁或不孕年限不足3年且无盆腔手术史开腹或腹腔镜手术,术后2月HSG提示手术失败或术后1年未孕,年龄大于35岁或不孕年限超过3年或有盆腔手术史,IVF-ET,.,不孕症治疗规范化建议,单纯子宫内膜异位症,年龄小于35岁或不孕年限不足3年且无盆腔手术史或卵巢囊肿大于6cm开腹或腹腔镜手术,期和期,年龄大于35岁或不孕年限超过3年或卵巢功能减退或有盆腔手术史,IVF-ET,期和期术后半年指导妊娠,.,不孕症治疗规范化建议,单纯子宫肌瘤,年龄小于35岁或不孕年限不足3年且肌瘤大于4cm或粘膜下肌瘤开腹或腹腔镜或宫腔镜手术,伤及肌层术后2年试孕1年,年龄大于35岁或不孕年限超过3年或