病历主诉书写要求

以下主诉正确描述为()a，右下腹痛1个月，盆腔肿块发现3天b，发热数天，皮疹1天c，阴道出血半天d，乳腺癌1年，入院后第二次化疗的答案：d，主诉，主诉，医学和心理学术语。患者(来访者)是否自我报告其症状或(和)体征、性质和持续时间等。主诉是医院病历中的第一项。好的主要抱怨需要精炼和准确。患者自己描述的症状可以用来代替诊断术语。符合当前病史；遵循客观、实事求是的原则。定义感到的主要疼痛、就医的主要原因或最明显的症状或(和)体征、性质和持续时间。它可以初步反映疾病的严重性和紧迫性，并为某些系统疾病提供诊断线索。主诉应该尽可能多地使用病人自己描述的症状，而不使用诊断术语。对于目前无症状且其诊断数据和入院目的非常明确的患者，可以适当使用诊断词。应尽可能简洁，一般不超过20字。“主诉”是住院病历中最重要的内容之一。一个好的主诉不仅能反映本次住院病人最重要的疾病或需求，而且能正确确定当前病史、既往病史的书写格式和入院诊断顺序。书写要求，主诉是住院病历中的第一项，虽然它在病历书写中并不占多大空间。然而，写一份好的主诉并不容易。写好主诉的基本点概括如下：主诉要简洁准确。症状不应超过20个字。症状过多和句子过长是许多初学者和基层医生写主诉时最常见的问题。原因是，除了医生对每种疾病的特征性症状的不清楚的理解和太多的患者的其他相关症状被写入主诉之外，不必要的修饰词也是太多单词的原因。例如：“发烧和腹泻已经持续两天了。”“已经”是一个可以移除的修饰语。阿拉伯数字书写时间的统一选择主要是由于国际数字体系的统一要求。您不能将汉字或汉字与阿拉伯数字混合使用。词语应该标准化和严谨。应该尽可能多地使用医学术语。主诉不能完全按照病人原话的原意来写。医学术语应该在被医生润色后尽可能多地使用。如果患者主诉因食物窒息，主诉是“吞咽困难或进行性吞咽困难”。病人患有急性细菌性痢疾，并报告说他有下腹痛，并想缓解大便，但当他去厕所时，他不一定能解决，他想稍后缓解。主诉是“腹痛、腹泻和急性腹泻后的严重感觉”。这些医学术语符合病人的初衷。写作要求：对于两组不同疾病的症状，无论患者患有何种疾病，主诉都只是促使其住院的疾病。其他疾病的症状和病史都写在过去。如果患者同时患有两种疾病，需要立即治疗，则两组症状应分章节书写。如果患者有原发性心绞痛，此时由于肺炎和高烧，心绞痛发作将同时诱发。高热和心绞痛都应立即治疗。主诉应分为两部分：高热和咳嗽三天。阵发性心前区疼痛持续4年，恶化3天。专家说，一个好的主诉应该导致第一次诊断。根据主诉所描述的症状和身体疾病，应先看到诊断的疾病特征。因此，医生应该善于从病人的描述中提取主要的抱怨。不管病人有多少症状，只应采取与诊断疾病密切相关的主诉，其余症状应在当前病史中描述。为了帕蒂发烧是许多疾病的常见症状。只有与相关疾病联系起来，才能反映出所诊断疾病的特征，如发热、咳嗽、咳痰2天或发热、腹痛、腹泻2天。主诉实际上是当前病史的高度集中，所以主诉中的内容应该在症状、身体症状、时间等方面与当前病史一致。在病历检查中，经常发现主诉与部分当前病史不一致。例如，一名六个月前被诊断出的肺癌患者在最近的二月份就咳痰带血。主诉是咳嗽，二月咳痰带血。当前病史：六个月前.主诉时间与当前病史不符。主诉的选择应遵循客观、实事求是的原则。写主要抱怨有许多原则。客观和实事求是是反映病情最基本的原则。只要符合这一原则，主要的抱怨就是不管症状是什么。身体症状；诊断；检查结果异常；医疗保健需求是可以满足的，甚至诊断和症状也是可以混合的。例如，在一名高血压患者中，在体检期间发现血压升高，并且当时没有症状。主要的抱怨可以写成：“发现血压升高了6个月”。如果在诊断为高血压后没有症状，且最近出现头晕，主诉可以写为：“发现血压上升6个月，头晕复发1周，或高血压被诊断为6个月，头晕复发1周。”还有一些肿瘤患者在手术切除后没有接受随访治疗，或者已经接受了随访治疗。因医疗保健需要，应定期进行院内复查，主诉应注明手术方法、时间和需要。例如，“食管癌手术后6个月，需要住院复查”。(1)肿瘤患者手术治疗后，医生会要求患者定期住院进行药物治疗，以巩固和保证手术治疗的效果。如果病人因食道癌接受了手术，医生会指导他在手术半个月后到医院接受化疗。手术后，吞咽困难等症状不再存在。当然，没有必要再写一次主要的抱怨。可以写成“根据医生的建议，食管癌手术后半个月来医院化疗”。术后在医院接受常规化疗的患者应详细说明手术、术后时间、住院次数和住院需求。例如，“食管癌手术后半年，第三次住院化疗”等。只要它能解释病人的状态：癌症、手术部位、时间和治疗需要。(2)后续治疗要求在处理某些疾病时，临床医生有时采取两个步骤，首先用某些方法或材料治疗疾病，然后取出材料，在疾病状况恢复或稳定后恢复身体的原始生理状态。例如，对于股骨骨折患者，第一次住院治疗是股骨内固定。手术后，病人的病情稳定了大约一年。医生或病人要求移除夹具并再次住院。除钉是内固定手术的后续治疗。病人已从伤口中康复，没有不适症状。主诉可以写成“股骨干骨折内固定一年后，采取内固定”。后续治疗要求在处理某些疾病时，临床医生有时会采取两个步骤，首先用一些方法或材料治疗疾病，然后取出材料，在疾病恢复或稳定后恢复身体的原始生理状态。例如，对于股骨骨折患者，第一次住院治疗是股骨内固定。手术后，病人的病情稳定了大约一年。医生或病人要求移除夹具并再次住院。除钉是内固定手术的后续治疗。病人已经康复主诉可以写为“膀胱造口术后3个月，需要切除瘘管”。对于一些患有严重肠创伤或肠癌的患者，在进行肠切除的第一阶段修复时，近端肠被外化，并且在短期观察后，外化的肠被返回。一些患者需要在2个月后再次入院，以恢复肠外功能。主诉可以写成“肠修复和近端肠外化后2个月，需要再次手术”。对于一些系统性或局部性疾病，需要在腹部放置营养管和引流管。在一段时间后，需要