分娩镇痛实施与管

分娩镇痛实施与管理,产痛从第一产程潜 伏期开始,随产程进 展逐渐加重,到胎儿 娩出时达高峰,其程 度接近三度烧伤病人疼痛程度,分娩疼痛的普遍性,分娩必痛 Natural pain .Good pain.分娩是人生经历中最严重的痛苦。每一次宫缩，产妇得忍受一次痛苦。50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%轻微疼痛90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感,剖宫产对母婴的危害,剖宫产术产时并发症： 术中出血（第一死因） 脏器损伤 羊水栓塞（第四大死因） 麻醉意外（全脊麻，误吸）剖宫产术后并发症： 产后出血 子宫切口裂开 腹壁和子宫切口感染 产褥感染（第三大死因）剖宫产术后婴儿并发症：剖宫产儿综合征 产伤,分娩镇痛率低的原因,传统观念危机母婴安全的顾虑人员和设备不足未建立规范有效的分娩镇痛模式经济原因,疼痛第五生命体征,生命体征体温 脉搏呼吸血压疼痛,分娩镇痛好处多,人道，病人欢迎减少过度通气引起的宫缩减弱减少抑郁症不仅能镇痛，还能用于产钳、剖宫产紧急时刻提供麻醉，节约时间患者的生命线医院创收长久之计提高医院名声吸引患者提高麻醉医生地位麻醉医生是我们最好的朋友产生良好的社会效益及经济效益,现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。,分娩镇痛=提倡自然分娩,疼痛-助长剖宫产镇痛-降低剖宫产,镇痛分娩势在必行给产妇无痛分娩的权利,分娩镇痛的实施,基本原则 1、安全 对母婴无影响 2、易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛需要。 3、避免运动阻滞，不影响宫缩、产力、产程以及产妇运动。 4、产妇清醒，可参与分娩过程。 5、必要时可满足手术的需要。,常用分娩镇痛方法,非药物性镇痛药物性镇痛,肌注,静注,吸入神经阻滞椎管内镇痛 硬膜外镇痛 蛛网膜下腔镇痛 硬膜外蛛网膜下联合镇痛,目前认为最理想，效果最可靠分娩镇痛方法椎管内镇痛,分娩镇痛的实施,分娩镇痛时机2002年美国产科医师协会主张只要没有禁忌证应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛目前国内一般在宫口开大23cm时进行大连妇产医院一般在宫口开大23cm时进行，个别产科医生临产就决定实施分娩镇痛，但是一定判断好是真临产还是假临产,分娩镇痛的适应征,分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。,分娩镇痛的适应征,无剖宫产的适应症无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿,分娩镇痛禁忌症,1、因各种理由产妇拒绝麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障碍4、不具备母婴监护，麻醉意外抢救手术设备，技术力量5、使用抗凝剂者6、有胎盘早剥，前置胎盘，胎儿宫内窘迫者7、颅内压增加,相对禁忌症血容量不足中枢神经系统疾病慢性腰腿痛,分娩镇痛的实施,椎管内阻滞镇痛微导管连续脊麻镇痛（CSA)腰硬联合阻滞(CSEA)连续硬膜外镇痛单次间隔法持续输注法(CIEA)病人自控镇痛法(PCEA),分娩镇痛的实施,分娩镇痛方法CIEA+罗哌卡因+芬太尼/舒芬太尼+导乐陪伴分娩药物配方罗哌卡因+芬太尼/舒芬太尼/复合液负荷量：0.080.1%罗哌卡因1215ml（效果不好可加大到1820ml）内含2.5ug/ml芬太尼/0.40.5ug/ml舒芬太尼/输注泵配方0.1%罗哌卡因+2.0ug/ml芬太尼/0.4ug/ml舒芬太尼输注速率 810ml/h穿刺间隙 选择L2-3或L3-4向头侧置管34cm,腰硬联合麻醉分娩镇痛法药物配方0.0625%0.125%布比卡因2.5mg+舒芬太尼10ug/芬太尼15ug输注泵配方0.1%罗哌卡因+2.0ug/ml芬太尼/0.4ug/ml舒芬太尼输注速率 810ml/h穿刺间隙 选择L2-3或L3-4向头侧置管34cm,分娩镇痛的实施,可能出现的问题及对策 镇痛不全： 剂量不足：可额外追加0.1%罗哌卡因510ml或者 0.08%的罗哌卡因1015ml 浓度不足：如L1支配区域疼痛可用0.15%0.2%罗哌 卡因 单侧阻滞：可调整导管位置或重新穿刺 产程进展程度：宫颈口开到78cm时，可追加0.08% 罗哌卡因1015ml 全脊麻、尿潴留、胎心快、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、寒战等，可以对症处理,分娩镇痛用药选择,分娩镇痛药物要求镇痛效果好，时间长，快速耐受现象少感觉运动分离好 -本体感觉好 -能感觉到宫缩压力感 -运动功能保留 有助于用力，减少失败，降低剖宫产率 毒性低 产妇中毒阈值低，一旦中毒抢救困难，风险高,布比卡因是传统对照组通过比较罗哌卡因的感觉与运动分离好，对肌力保护好，罗哌卡因的运动阻滞程度较布比卡因弱，持续时间亦较短， 效能低于布比卡因,罗哌卡因、布比卡因的致惊厥作用，罗哌卡因的致惊厥量(60 mg/kg)和血药浓度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg/kg和14 mg/L)，即在出现CNS症状以前动物可耐受罗哌卡因的量较大。,对罗哌卡因心脏毒性的大量临床前期研究认为(与布比卡因相比)：动物和人体对罗哌卡因的耐受性较好，随剂量增大而出现的各种严重心律失常如室颤、室缓的机会较布比卡因少；罗哌卡因过量引起的心搏骤停，对药物和起搏复苏的效果较好；罗哌卡因不增加妊娠动物的心肌毒性。,罗哌卡因与布比卡因都有中枢神经和心脏毒性，但罗派卡因毒性低于布比卡因并且容易纠正。罗哌卡因致惊厥和死亡安全范围大，引起心律失常机会少。,局麻药的毒性,产科属于高风险人群 -用量大 -操作地点在手术室外，设备人手不够 - 抽搐阈值低 -血浆蛋白浓度低-功能残气量低，容易缺氧 -饱胃通气，易导致误吸- 下腔静脉压迫，复苏困难主要表现 抽搐 严重心律失常 呼吸抑制,布比卡因中毒-抽搐 心跳骤停 复苏困难,局麻药毒性与旋光性的关系,单旋体生产成本高，传统药物多为左右混旋体布比卡因是传统药，左右混旋体，毒性大罗哌是甲哌和布比的左旋同源体，作用强度可能略低,急性毒性,中枢、心脏为主，呼吸也很重要中枢（通常出现早） 耳鸣 头晕 口苦 焦虑 定位障碍 无知觉 抽搐心脏（布比尤为明显，出现早） 血压低 -所有局麻药都有直接心肌抑制作用 早搏QRS增宽多形性室速室颤（布比式） 心动过缓停跳（利多式） 呼吸呼吸骤停，误吸低温，酸中毒，缺氧，可加重毒性,局麻药中毒的处理,给氧，镇静（异丙酚，硫喷妥，咪唑），辅助呼吸不要用利多卡因脂质是抢救局麻药中毒的法宝,赔偿50万=脂质10000瓶,避免局麻药中毒,试验量一定做 敏感性100% 特异性96%新型局麻药，仍要做试验剂量脂质 抢救设备 药物时刻待命需要推注时，可以分次 不断观察推完药后持续观察,分娩镇痛药物选择,价廉物不美：布比卡因 对设备团体要求比较高，时刻警惕中毒新型局麻药毒性作用小，但仍不可掉以轻心 安全措施 仔细回抽 试验剂量 密切观察 分次 推药 脂质待命 全麻设备 药物准备就续任何新药，新设备都取代不了麻醉医师的精心和警觉,舒芬太尼的药代动力学,脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。,第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g（ 95%CI，118.1-130.6g），舒芬太尼21.1g（95%CI，20.2-21.9g） 。舒芬太尼：芬太尼5.9:1。,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1）,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（2）,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（3）,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（4）,结论： 等效剂量的舒芬太尼和芬太尼镇痛效果相似舒芬太尼能够延长镇痛时间，减少局麻药的用量。两者副作用无统计学意义,分娩镇痛的管理,产房,人员,实施过程,1,3,2,分娩镇痛的管理,一、产房管理 严格消毒 监测、抢救设备 急救药品 专人操作及管理 产房配备抢救室、手术室等,二、人员管理麻醉、助产士、产科大夫明确职责，各司其职制定各项规章制度，以及各项抢救流程，与紧急情况启动应急预案,实施过程管理,1. 嘱产妇区别感觉，痛觉2.对药品质量和药品性质进行严格筛选3. 摸索安全剂量4. 操作完毕观察30分钟，严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下5.镇痛前常规建立静脉通道，分娩完毕2小时拔出硬膜外导管6.分娩镇痛中监测BP、HR、RR、SPO2、ECG。胎心及宫缩监测，运动神经阻滞情况，VAS评分7.密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压以及胎心变化,正常产程进展,第一产程 潜伏期8-16小时 活跃期4-8小时 3-4cm1.5小时 4-9cm2小时 9-10cm0.5小时第二产程初产妇1-2小时，经产妇1小时第三产程0.5小时,产程进展异常,影响因素：产道、胎儿、产力、精神因素 产力异常：最常见 最易纠正 精神因素: 越来越被重视分娩镇痛 产道、胎儿：几乎不可变三种因素常同时出现：胎儿大、骨盆相对狭窄、子宫收缩无效,分娩镇痛中的产程处理,充分休息加强产力,充分休息,第一产程 潜伏期 镇痛后安定10mg静推=杜冷丁100mg肌注 活跃期 镇痛后安定10mg静推，可用于产程各时期，4小时后可重复使用第二产程 镇痛药浓度改变 除非特殊情况，通常不再使用镇静剂,加强产力,镇痛后可同时加强产力人工破膜破膜后仍不能加强宫缩的，大多为初产妇催产素静点连续EFM监测好的宫缩可以等同于将真结合径增加半英寸,自然分娩的第二产程,自然分娩的第二产程中，胎头下降的同时完成俯屈和内旋转动作 这是在宫缩力和母体屏气后产生的腹压的共同作用下完成的孕妇体内内源性催产素的分泌增加，使宫缩加强，胎先露下降,分娩镇痛中的第二产程,两个时期被动期-胎头下降到达盆底钱（坐骨棘下3-4cm）仅依赖于子宫收缩力将胎儿推向盆底主动期母亲的努力加入其中（本能反应），完成下降，娩出胎头,分娩镇痛中的第二产程,椎管内麻醉使自发的旋转至枕前位失败，第二产程延长，母体的逼出力减弱。胎头位置异常发生率增加，尤其是枕后位，导致器械助产分娩率增加Kaminski(1997)报道 接受椎管内麻醉的妇女枕后位的发生率27%，而没有麻醉的妇女发生率仅为8%椎管内麻醉阻碍了Ferguson反射，抑制正常的催产素峰值的出现,分娩镇痛中的第二产程的处理,被动期-依赖于子宫收缩力将胎儿推向盆底，不应鼓励孕妇向下用力，尤其是初产妇。过多过早的训练和大声的鼓励以使其保持屏气会导致：胸腔压力增加，降低静脉回流和心脏输出量，可能会减少子宫胎盘循环血量宫腔内压力增加，减少静脉间血流，导致胎心率异常，导致手术干预。这个时期镇痛药浓度下降并不能改善胎头下降引起的外阴鼓胀感及排便感所导致的不适。,分娩镇痛中的第二产程的处理,第二产程给予初产妇额外的催产素在一定程度上抵消硬膜外麻醉后阴道手术产率的增加。 在初产妇，宫口开全后一小时先露无明显下降应进一步加强产力,完善的分娩镇痛体系,宣传产科医师及助产士的协作签字、谈话制度麻醉医师的工作安排抢救设备的配置完整的记录 团队的合作,分娩镇痛程序,产前宣教：在孕妇学校或产前门诊进行，定期 由麻醉科医师或产科医师对产妇进行授课。授 课内容应协调统一，以免孕妇的误解由产妇提出申请，产科医师或助产士经检查无 禁忌症者麻醉医师操作前了解病史，与产妇家属签署麻 醉同意书。 确定实施分娩镇痛后，由助产士嘱咐产妇排尿， 建立液体通路。常规血压、心电、血氧饱和度 监护。,分娩镇痛程序,产科医师对病人的选择和产程的观测麻醉操作过程中麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度，发现问题及时处理护理人员对病人的后续观测和记录：操作结束 后，麻醉医师应当观察30分钟，而后由助产士 进行监护和记录，发现异常及时通知麻醉科医 师处理产科医师和助产士严密观察产程，进行胎心监 护，并随时记录。术后24小时内麻醉医师对病人进行访视。,除非有明显的阴道试产禁忌，应该让所有的产妇阴道试产，尤其是对产痛恐惧的产妇，应该在麻醉镇痛下试产。杜绝因恐惧产痛而选择剖宫产分娩,分娩镇痛的并发症,椎管内麻醉镇痛的合并症阻滞广泛可能延长产程母体低血压局麻药意外静注引起中毒反应全脊髓麻醉,分娩镇痛的并发症,PDPH 使用细的 Sprotte, Whitacre, Pencan 或Gertie Marx针会降低PDPH 20 分钟,分娩镇痛的并发症,瘙痒 轻微 苯海拉明 10 mg 静注 异丙酚 10 mg静注 纳洛酮 40 g,分娩镇痛的并发症,子宫过度刺激/胎儿心动过缓：(一过性） 止痛后母体儿茶酚胺水平降低，使 子宫张力过高，胎心过缓 最近随机对照试验结果胎心过缓并 未增加,胎心减慢的另一原因-产妇低血压 仰卧位低血压 交感神经阻滞血管扩张处理 分娩镇痛前停止使用催产素 或松弛子宫平滑肌的药物 硫酸镁 舒喘灵 特布他林 硝酸甘油 待产妇平稳后根据需要追加催产素 补液 血管活性药物 侧卧位,分娩镇痛对产后尿潴留的影响,分娩镇痛后增加了产妇产时尿潴留的发生率，对产后尿潴留的发生率无影响。潜伏期分娩镇痛组产程中尿潴留的发生率(65.38)较对照组(33.23) 活跃期分娩镇痛组产程中尿潴留的发生率(58.26)较对照组(33.23),病例一,* 患者，女，24岁，67Kg，孕1产0孕39 +2 周，LOA单活胎，各项常规检查无明显异常；* 次日凌晨3点，要求行分娩镇痛（宫口开约 3cm）；* 予L 2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利， 置管无异感；,给予首剂，0.2%罗哌卡因（耐乐品）+芬太尼 20g+0.9%NS共8ml ，确认在硬膜外腔；接电子镇痛泵，配方为：0.12%罗哌卡因+芬太 尼0.1mg+0.9%NS100ml ，3.0ml/h，自控1.0ml/ 次，间隔时间20分钟，每小时总量限制10ml， 术中生命体征平稳，镇痛满意；,上午11：00产妇诉