营养支持讲座中山大学附属第一医院.ppt

2006/09/09,1,肠外营养支持石汉平中山大学附属第一医院,2006/09/09,2,患者Z，男，42岁，体重70kg，急性重症胰腺炎第3天。昨天体温39oC，胃液500ml，尿1500ml，血尿淀粉酶升高，血常规示WBC总数及中性WBC升高。如何进行营养支持？,病例报告,When?,2006/09/09,3,问题1谁需要营养支持？,2006/09/09,4,营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的如何营养状态紊乱，包括营养过度。流动门诊患者1-15%门诊留观患者25-60%住院患者35-65%,营养不良,2006/09/09,5,增加发病率与死亡率延缓伤口愈合增加并发症延长住院时间增加医疗费用增加再次住院率,营养不良,2006/09/09,6,营养筛查,病史首测参数体重下降体重食欲、恶心身高摄食量BMI,2006/09/09,7,体质指数(BODYMASSINDEX,BMI)=体重(kg)/身高2(m2)等级BMI指数正常值18.5=BMI90轻度营养不良80-90中度营养不良60-79重度营养不良5days,Hospital-refertodietitianorimplementlocalpolicies.GenerallyfoodfirstfollowedbyfoodfortificationandsupplementsCareHomes(asforhospital)Community(asforhospital),BMI(kg/m2)0:20.01:=18.5-20.0275y,2006/09/09,13,NRS2002,IsBMI5%in3monthsorFoodintakebelow50-75%normalrequirementinpreceedingweekModerateScore2Wtloss5%in2monthsorBMI18.520.5+impairedgeneralconditionorFoodintake25-50%normalrequirementinpreceedingweekSevereScore3Wtloss5%in1mo(15%in3mo)orBMI10).,Score3,Severe,Majorabdominalsurgery,stroke.Severepneumonia,hematologicmalignancy,Score2,Moderate,Hipfracture,chronicpatients,inparticularwithacutecomplications:cirrhosis,COPD,chronichemodialysis,diabetes,oncology,Score1,Mild,Normalnutritionalrequirements,Score0,Absent,Finalscreening(Severityofdisease),2006/09/09,16,NRS2002,Impairednutritonalstatusweightloss%overtime,foodintake,BMI(Score0-3)Severityofdiseasemildtosevere(Score0-3)Ageover70yearsad1pointIfthetotalscoreis3oremorenutritionalsupportisindicated,2006/09/09,17,问题2给什么？,2006/09/09,18,水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)维生素(Vitamines)电解质(Electrolytes)微量元素(Traceelements),七大营养素,2006/09/09,19,2006/09/09,20,生理状态下的液体平衡入量（ml）出量（ml）饮水500-1200尿650-1600固体食物700-1000出汗500（内含水60%97%）粪便50-100物质代谢内生水300呼吸300总计1500-25001500-2500,水,每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml,2006/09/09,21,水,2/3原则人体2/3的体重为水重量，人体2/3的水在细胞内液，1/3的水在细胞外液，2/3的细胞外液为组织间液，1/3的水血管内。,2006/09/09,22,碳水化合物,葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。,2006/09/09,23,碳水化合物,NameTissueKmglucoseFunctionGLUT1mosttissues1mMBasaluptakeofglucose(brain,redcells)GLUT2Liver15mMuptakeandreleaseofglucosePancreasebytheliverbeta-cellglucosebetacellsreceptorGLUT3mosttissues1mMBasaluptakeGLUT4skeletalmuscle5mMInsulin-stimulatedAdiposetissueGlucoseuptake,Normalbloodglucoseconcentrationis4-8mM,2006/09/09,24,碳水化合物,果糖Fructose最甜的糖。在无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。,2006/09/09,25,碳水化合物,乙醇Alcohol乙醇代谢产热可达7kcal/g，而不致引起渗透压负荷和不从尿中损失，有的病人用后有舒适感，成人每日可给100g，但大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对肝脏有毒性作用，个人耐受性差异大。作为能量来源，评价不一。,2006/09/09,26,脂肪,短链脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸中链脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸长链脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸,2006/09/09,27,脂肪,TRIGLYCERIDES,LCTLCFAFATTYACYLCoA,MCTMCFA,BLOOD,TRIGLYCERIDESHEPATOCYTE,ACETYLCoA,KETONES,MITOCHONDRION,TCACYCLECO2ATP,CARNITINE,2006/09/09,28,脂肪,饱和脂肪酸SCFA、MCFA及部分LCFA如棕榈酸、硬脂酸等不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：油酸（-9）多不饱和脂肪酸：亚油酸（-6）、亚麻酸（-3）,2006/09/09,29,脂肪,1957年Upjohn公司以棉籽油为原料,制成Lipomule在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-1958年日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂,2006/09/09,30,脂肪,1957年Upjohn公司以棉籽油为原料,制成Lipomule在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-1958年日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂,2006/09/09,31,脂肪,长链脂肪乳临床制剂多以大豆油为原料，以亚油酸（-6）为主饱和脂肪酸：17%单不饱和脂肪酸：23%多不饱和脂肪酸：60%：-亚麻酸8%，亚油酸52%,2006/09/09,32,脂肪,鱼油脂肪乳以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂-3多不饱和脂肪酸：50%-6亚油酸：5%-9油酸：10%,2006/09/09,33,脂肪,橄榄油脂肪乳80%橄榄油与20%大豆油饱和脂肪酸：15%单不饱和脂肪酸：65%多不饱和脂肪酸：20%（-亚麻酸3%，亚油酸17%）,2006/09/09,34,脂肪,热量计算由于静脉注射用脂肪乳剂需要添加卵磷脂作为乳化剂，甘油作为稳定及等渗剂，因此制剂所提供的热量需将其一并计入,2006/09/09,35,氨基酸,供机体合成蛋白质的氨基酸只有20种，机体不能合成而只能从食物中获取的氨基酸称为必需氨基酸(Essentialaminoacids,EAA)，共8种，其余为非必需氨基酸。必需氨基酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸蛋氨酸,2006/09/09,36,氨基酸,人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。,2006/09/09,37,氨基酸,支链氨基酸：缬氨酸(xie)、亮氨酸、异亮氨酸。均为必需氨基酸；主要在肝外组织(肌肉)中代谢，经转氨作用产生酮酸，给肝脏及肝外组织供能；直接为脑组织摄取，防止脑昏迷。,2006/09/09,38,1930s酪蛋白、白蛋白、小牛血清、纤维蛋白作为氮源输入静脉1939年静脉输注的水解蛋白溶液面市1940年结晶氨基酸（D-，L-氨基酸）应用于临床1945年Madden设计出由11种氨基酸组成的Vuj配方1973年FAO/WHO推荐人乳全蛋模式,氨基酸,2006/09/09,39,氨基酸,3AA(肝性脑病):BCAA配方，超过40个批号;6AA(肝性脑病):BCAA+精、谷、门冬氨酸，29个批号;9AA(肾病用):EAA+组氨酸，39个批号;14AA(营养用):EAA+精、组、脯、丝、甘、甲硫氨酸，甘油，49个批号;15AA(营养用):14AA+半胱氨酸，无甘油，95个批号;15AA-HBC(高支链):8个批号;15AA-双肽:四川科伦(2个批号);17AA:必需氨基酸与非必需氨基酸比（E/N）为1：2.5，其中丙氨酸，脯氨酸含量较高，72个批号;17AA-I:无门冬氨酸，添加山梨醇，35个批号;17AA-H:广州三菱;17AA，高BCAA18AA:添加山梨醇，209个批号18AA-I:凡命，含电解质，4个厂家,8个批号;18AA-I(小儿用):4个厂家,7个批号;18AA-II:乐凡命，全蛋模式，精、组氨酸含量较高，无其它配方添加，6个厂家21个批号18AA-III（18AAF）:普通18氨基酸，EAA参照血浆模式，并加NEAA，5个厂家6个批号;18AA-IV:加7.5%葡萄糖，2个厂家4个批号;18AA-V:添加木糖醇，23个批号;18B:广州三菱;绿支安，高支链氨基酸19AA-I(小儿用):含鸟氨酸，山东齐东药业20AA:含鸟氨酸及天冬酰胺，山东鲁抗。,2006/09/09,40,维生素,是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，分脂溶性和水溶性两大类，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。,2006/09/09,41,电解质,钠：参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾：参与糖、蛋白质和能量代谢；维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁：激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。,2006/09/09,42,电解质,钙：在维持神经肌肉兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性等方面都起着重要作用。磷：与钙形成骨骼，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氯：在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。,2006/09/09,43,微量元素,目前体内检出的微量元素达70余种，人体肠外营养所必需的微量元素有13种，它们是铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、硅、氟、铜、铬。钒，镍，锡毒性极大，未用于输液中。一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内。只有胃肠外营养1个月以上的病人才考虑微量元素的补充。,2006/09/09,44,问题3给多少？,2006/09/09,45,水,每天成人需水量30ml/kg，儿童30-120ml/kg，婴儿100-150ml/kg。2.正常成人可耐受输液量125ml/hr，不适用儿童及老人。第一个10kg体重补液100ml/kg；第二个10kg体重补液50ml/kg；以后每10kg体重补液20ml/kg。4.(BWkg0.5ml/kghr24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。,2006/09/09,46,水,液体需要量校正因素体温每升高1oC,需另外补充液体3-5ml/kg气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍中度出汗，丧失水分500-1000ml重度出汗，丧失水分1000-1500ml,2006/09/09,47,热量,生理需要量25-30kcal/kgd可满足80患者需要。男BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高10%。,BEE:basalenergyexpenditure.W:体重kg；H:身高cm；A:年龄年,2006/09/09,48,热量,能量需要校正系数因素增加量体温（37，每增加1）+10%严重感染/脓毒血症+10-30%大范围手术（新近）+10-30%骨折/创伤+10-30%烧伤+50-150%ARDS+20%营养不良+10%年龄70岁-10%,2006/09/09,49,碳水化合物,美国农业部推荐：成人每日摄入食物的总热卡为2100Kcal，其中碳水化合物占58%，脂肪占30%，蛋白质占12%。正常成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为2g/kgd，最大摄入量不应超过7g/kgd(4.8mg/kgmin),2006/09/09,50,脂肪,脂肪供能应占总能量的20%-30%（应激状态可高达50%），脂肪最少需要为0.3g/kgd，最大摄入量不应超过2g/kgd。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足人体需要。,2006/09/09,51,蛋白质,正常成人基础需要量为0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kgd。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。,2006/09/09,52,维生素,每日正常成人水每日维生素需要量溶性维生素RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）维生素B11.3mg3mg维生素B21.4mg3.6mg维生素B61.5mg4mg维生素B122.4g5g维生素C100mg100mg泛酸5mg15mg叶酸400g400g烟酸13mg40mg,2006/09/09,53,维生素,每日正常成人脂每日维生素需要量溶性维生素RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）维生素A750g1000g维生素D10g5g维生素E14mg10mg维生素K无标准1mg,2006/09/09,54,电解质,每日正常成人每日电解质需要量电解质的RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）Na95.6mmol(2200mg)1-2mmol/kgK51mmol(2000mg)1-2mmol/kgCa25mmol(1000mg)5-7mol/kgMg14.6mmol(350mg)4-10mol/kgP23.3mmol(700mg)20-40mol/kgCl-无标准满足维持酸碱平衡的量,2006/09/09,55,微量元素,每日正常成人微每日微量元素需要量量元素的RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）锌11.5mg2.5-5g铬50g10-15g铜2.0mg0.3-0.5mg硒50g20-60g锰3.5g60-100g铁15mg不需常规添加氟1.5mg无确切标准钼60mg不需常规添加,2006/09/09,56,问题4怎样开营养处方？,2006/09/09,57,患者基本情况年龄、性别、体重、疾病、营养状态、生命体征处方基本考虑液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质、维生素、微量元素需要量，NPC中糖/脂肪供能比、NPC:N、糖:胰岛素。,营养处方,2006/09/09,58,营养处方,四个需要量液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质三个比例糖/脂肪供能比、热卡/氮比、糖/胰岛素二个选择中链脂肪乳/长链脂肪乳、芳香氨基酸/支链氨基酸一个原则个体化,2006/09/09,59,全合一,全合一（ALLINONE，AIO各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋),2006/09/09,60,全合一,所有1、2、3价电解质，微量元素和维生素等均先加入葡萄糖溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。然后将含有附加成份的葡萄糖，氨基酸与脂肪乳剂经三个输口之一同时注入3升袋中。配好的TNA应在室温（15-20）条件下保存，24h内使用。,2006/09/09,61,问题5怎样实施？,2006/09/09,62,2006/09/09,63,PN,国内近90TPN仍然通过单瓶输注方式给药AIO更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全：对肝功能影响及污染危险明显减少更方便：护理环节减少更经济：对护理、医疗资源的占用减少AIO是PN的最佳选择。,2006/09/09,64,PN,经外周静脉输注短期使用AIO(14天)AIO的渗透压小于700800mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注长期使用AIO(大于14天)AIO的渗透压大于700800mosm/L,2006/09/09,65,PN,输注方式：CONTINUOUSORCYCLICAL输注方法：逐渐加速及逐渐减速。输注速度：12-24小时持续滴注(5-10滴/分钟，脂肪最大输注速度0.1g/kgh),2006/09/09,66,卡文,三升袋三腔袋需要专业人员配制不需要专业人员配制需要专门的配制设备不需要专门的配制设备可能存在剂量及质量误差不存在剂量及质量误差污染的危险较大污染的危险较少操作复杂操作简便配制量受人员及设备限制工业化生产费用较高费用较低护理工作量大进一步减少护理工作量保存24小时（冷藏）保存24月（室温）,2006/09/09,67,卡文,2006/09/09,68,卡文,2006/09/09,69,问题6怎样监测与评价？,2006/09/09,70,全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;肝功能测定:1次/1-2周;营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。,一般监测,2006/09/09,71,营养状况评价,2006/09/09,72,营养状况评价,Musclemass,Fattmass,Anthropometry,2006/09/09,73,营养状况评价,血浆蛋白质Albumin(T)20daysTransferrin(T)8-10daysPrealbumin(T)2-3daysRetinol-bindingprotein(T)12h,2006/09/09,74,营养状况评价,血浆蛋白质由肝脏产生，肝功能障碍影响其产量。血浆蛋白浓度因水中毒而下降，因脱水而升高与营养状态无关。应用生长激素或其它同化作用激素改善脏器蛋白的短期合成。白蛋白反映疾病严重程度，是很好的临床结果预测指标，但却是较差的营养状态评价参数。低白蛋白血症与不良临床结果的关系与营养状态及炎症反应无关。,2006/09/09,75,营养状况评价,血浆白蛋白及总淋巴细胞计数标准轻度营养不良中度重度白蛋白28-35g/L21-27g/L20g/LTCL1200-2000/mm3800-1200/mm3800/mm3,2006/09/09,76,营养状况评价,生物电阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)通过测定机体电阻与电抗间接反映机体组成。机体电阻反映机体水与电解质量，电抗反映机体细胞膜容量。该参数受患者年龄、性别、水肿或脱水等因素影响。,2006/09/09,77,营养状况评价,尿肌酐肌酐排出量与瘦组织群及体重有关，肾功能正常情况下，尿肌酐量反映骨骼肌群分解代谢情况。18-20kg骨骼肌分解产生1g肌酐。食物蛋白占排出肌酐的20%。,2006/09/09,78,营养状况评价,肌酐身高指数（Creatinineheightindex,CHI）CHIleanbodymass（瘦组织群）24小时尿肌酐实际排出量24小时尿肌酐理想排出量24小时尿肌酐理想排出量理想体重(kg)23(男性)mg/kg或18(女性)mg/kg,CHI%=,X100%,2006/09/09,79,营养状况评价,CHI的意义（正常成人CHI为1.09.）85-95%(减少