儿科疾病诊治

儿科病史采集和体格检查,韶关学院医学院 儿科教研室,病历的基本概念,病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称,病历书写的基本概念,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,重要意义,医院: 医、教、研宝贵财富,病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应,医务人员: 提高、锻炼临床思维、业务水平 评定、审校医疗水平 科学研究、论文书写的源泉 医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据,病史采集,正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室检查 要点：耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史,基本内容,一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 7。传染病接触史8.体格检查 9.小结讨论 10.诊断、鉴别诊断 11.处理 12.病程录,一般项目,姓名：住址： 性别：入院日期： 年龄： 采史日期： 民族：供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性：,主诉,主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，90分 ,乙级75分 , 丙级75分 1.凡查到下列情况之一，则按降级处理: 病历首页项目填写不全, 如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者 病程记录质量差, 遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者, 病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者,医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打*的公费药品）化验和检查未作记录, 或无分析讨论, 或三者缺一者 出院病历主治医生未评审或评审马虎 病历及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号, 缺上级医生签名修改, 或书写潦草, 严重涂改及医生签名难以辨认者 有医疗纠纷与病历质量内涵欠缺有关者,2.医院病历质量检查小组负责检查出院病历, 及时将有关情况上报医务科 3.现住院病历查到1项情况,同样按降级处理 二、达四个100% 1.住院7天内三级查房、每日夜查房 2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论 3.危重病例72小时内主任查房 4.用血规定: 病程录、输血治疗单、用血 医嘱、三条缺一不可,儿科体格检查,1. 与儿童建立良好地信任关系 2. 不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起 3. 检查顺序灵活机动 4. 注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心 5. 重症病例要尽量先稳定，后全面体检 6. 注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况 7. 注意体检手法的正确性,体格检查,一般情况与特殊表现 一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体 位、应答、活动能力 特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容,体格检查的主要内容,2. 测量：T、P、R、BP T：肛门、口腔、腋下、外耳道 P：脉搏、大动脉、听诊 R：呼吸方式、频率、节律 BP：带宽、部位（单肢、四肢） 身高与坐高 体重： 头围与前囟,体格检查的主要内容,3. 皮肤、皮下组织 色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、 出血点、硬肿 色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色,体格检查的主要内容,4. 淋巴结 部位、大小、压痛、活动度 頦下、锁骨上、滑车上不能扪及,体格检查的主要内容,5. 头颈部：五官、头颅 头颅：前囟、头围、形态 五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带 颈部: 吸凹、肿块、颈蹼 特殊面容 压舌板的使用,体格检查的主要内容,6. 胸部：外形、心、肺 外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征 肺：呼吸音、哭颤与语颤 心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音,体格检查的主要内容,7. 腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠 肠蠕动与肠音 脐部 肝脾的触诊与手法，正常肝脾界,体格检查的主要内容,8. 脊柱与四肢 O、X腿、手脚镯征、杵状指趾 9. 肛门与外生殖器 肛门和外阴一定要查 畸形,体格检查的主要内容,10. 神经系统 一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、 肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟 原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱） 感觉：浅感觉、深感觉 植物神经： 颅神经,体格检查的主要内容,10. 神经系统 神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛 门、跖反射 深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌 病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、 奥本海姆、舍费尔、霍夫曼 脑膜刺激征：颈强直、克匿格、 布辛斯基,体格检查的主要内容,一. 护理原则 细致的临床观察 合理的病室安排 规律的病房生活 预防医源性疾病（交叉感染、医源性感染、 意外伤害）,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则 一、 儿科药物治疗特点： 药物在组织内的分布因年龄而异 小儿对药物的反应因年龄而异 肝脏解毒功能不足 肾脏排泄功能不足 先天遗传因素,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则 二、 药物的选择特点： 抗生素、肾上腺皮质激素、退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药、止泻药与泻药 乳母用药 新生儿、早产儿用药,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则 三、 给药物的方法： 口服法 注射法 外用法 其他方法,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则 四、 药物剂量的计算方法： 1、按体重计算每日（次）=体重每日（次）每千克体重所需药量例：阿莫西林 儿童50100mg/Kg/日 枸橼酸哌嗪片 100160mg/Kg/d 成人3.03.5g/d,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则 四、 药物剂量的计算方法：2、按体表面积计算 30Kg：体表面积=体重0.035+0.1 30Kg：体表面积=(体重30)0.02+1.05 环磷酰胺200400mg/m2/w,儿