泌尿系梗阻吴文元

泌尿系统梗阻 延边大学临床医学院泌尿外科 金铁雄,教学目的与计划：一、了解梗阻引起的泌尿系病理生理改变二、了解常见梗阻原因和处理原则三、认识感染、结石等与梗阻的相互关系四、掌握急性尿潴留的病因、鉴别诊断及处理教学重点，难点：一、梗阻以上部位的病理生理改变、常见的梗阻原因和 处理原则，前列腺增生症的诊断和处理原则二、急性尿潴留的病因与治疗,概 论:,肾至包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。,梗阻病因：引起各部位梗阻的原因。 （一）机械性的或动力性梗阻，前者占多数；（二）先天性或后天性梗阻，后者多见；（三）泌尿系统或其他系统病变均可引起梗阻；（四）医源性梗阻：如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放疗反应等。,（一) 肾：1.结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水；2.肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成；3.肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻；4.泌尿系梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。,(二) 输尿管： 1.结石：为最常见的原因； 2.输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化： 3.先天性畸形：如输尿管膨出及异位开口、腔静脉后输尿管等； 4.膀胱溃疡性病变：破坏输尿管末段的活瓣作用，造成尿返流； 5.泌尿系邻近病变：如各种恶性肿瘤侵犯、盆腔手术损伤、肿瘤放疗均可造成输尿管堵塞； 6.其他：如妊娠、盆腔脓肿等。,（三）膀胱： 1.膀胱颈部梗阻：BPH、纤维化和肿瘤等； 2.膀胱结石和肿瘤； 3.膀胱调节功能障碍：即动力性梗阻，可导致尿液逆流，引起肾积水。(四) 尿道： 1.尿道狭窄； 2.尿道结石、结核、肿瘤、憩室； 3.先天性后尿道瓣膜。,病理生理：病理改变为梗阻以上尿路扩张。1.初期：管壁肌增厚增加收缩力尚能克服梗阻；2.后期：失去代偿能力管壁变薄肌萎缩和张力减退；3.膀胱以下严重梗阻：输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失尿液逆流肾积水。,4.泌尿系梗阻： 肾盂内压增高肾小球滤过压减低肾小球停止滤过尿液形成停止，但肾内血循环仍保持正常。,5.梗阻初期： 肾盏穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围。此时，肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质内。 在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间梗阻不致严重危害肾组织。,6.梗阻后期：梗阻不解除，尿液继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。因此，除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致。7.肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。,8.急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显；9.但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过1000m1；,10.泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环。梗阻合并感染时，不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症；11.梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但稀释能力不受影响。,肾 积 水 （Hydronephrosis）,概念： 泌尿系统及其邻近各种病变引起尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。 由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，在不同病人肾积水的临床表现和过程并不一致。临床表现主要为原发病的症状和体征。,长时间梗阻所引起的肾积水，导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可无尿，以致肾功能衰竭； 正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。,诊断： 1.首先确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度感染以及肾功能损害的情况。2.实验室检查:肾功、血离子、尿常规、尿细菌培养等。3.X线检查： 尿路造影在诊断中有重要价值。（1）排泄性尿路造影的典型表现之一是肾实质显影时间延长；,（2）逆行性肾盂造影：可了解积水程度和梗阻部位；（3）逆行造影失败，行肾穿刺造影术；（4） MRI水成像检查显影清晰，可代替逆行造影；,4.超声波、CT、MRI检查可明确区分增大的肾是积水还是实性肿块亦可发现压迫泌尿系统的病变。5. 射性核素肾扫描和肾图，尤其是利尿肾图亦可用于肾积水的诊断。 6.对动力性梗阻病例，可在尿路造影时观察肾盂、输尿管蠕动及排空情况。神经源性膀胱可见膀胱造影形似”宝塔”，有成小梁和假性憩室。,治疗 1病因治疗最理想的治疗是去除肾积水病因，保留患肾。如梗阻尚未引起严重的不可恢复的病变，在去除病因后，可获得良好效果。,2肾造瘘术 若情况危急或肾积水病因不能去除时，应在梗阻以上先行引流，待感染控制后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。3肾切除术 肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染即肾积脓时，如对侧肾功能良好，可切除病肾。,良性前列腺增生 (Benign prostatic hyperplasia，BPH),概念： 良性前列腺增生亦称良性前列腺肥大，男性自35岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。,病因：1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 2.上皮和基质的相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡仍然是前列腺增生的重要病因。,病理：,TZ：移行区（占5%）,CZ：中央行区（占1/4）,PZ：外周带（占3/4）,1平滑肌 前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌，增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成梗阻。2腺瘤 主要起源于移行带，增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生的前列腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜(外科包膜)，前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。,3逼尿肌 （1）在膀胱出口梗阻时，逼尿肌为增强其收缩能力，平滑肌纤维体积和收缩力量增加，成为粗糙的网状结构即成小梁，尿路上皮通过小梁间空隙突出成囊状，严重时形成憩室。（2）逼尿肌代偿性肥大，发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱内高压，有时出现尿失禁。,（3）尿路梗阻不能解除，逼尿肌最终不能排空膀胱尿而出现残余尿。松软的无张力膀胱，并有充溢性尿失禁。（4）长期排尿困难使膀胱高度扩张，可导致输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管返流；梗阻和返流可引起肾积水和肾功能损害。（5）梗阻后膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石。,临床表现： 一般在50岁以后出现症状。症状与梗阻程度、病变发展速度以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状。1尿频：早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常在部分充盈状态，而使有效容量缩小所致；,2排尿困难：进行性排尿困难是最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。3尿潴留：梗阻加重达一定程度，出现膀胱残余尿。梗阻程度愈重，残余尿量愈大。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，并可出现充溢性尿失禁。,4其他症状： （1） 合并感染时有膀胱刺激症状； （2）合并结石时可有血尿；（3）无痛血尿：BPH局部充血所致； （4）肾积水和肾功不全：晚期可出现； （5） 导致腹压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔：长期排尿困难所致。,诊断：1病史和体检 （1）50岁以上男性有进行性排尿困难，须考虑BHP。（2）老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，虽无明显排尿困难，亦须注意有无BPH。（3）体检时，注意下腹部有无膨胀的膀胱。（4）直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起。,2其他检查(1)尿流率检查：最大尿流率15mls，说明排尿不畅。lOmls则梗阻严重，必须治疗。(2)超声检查：可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突人膀胱，同时可测定膀胱残余尿量。(3)血清前列腺特异抗原(PSA)测定：在前列腺体积较大，有结节或较硬时，应测定血清 PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。,鉴别诊断 1.膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)：慢性炎症所致，发病年龄较轻，40-50岁出现病状。临床表现与BPH相似，但前列腺不增大；2.前列腺癌：前列腺坚硬，结节状，血清PSA升高时，鉴别须行活组织或针吸细胞学检查；3.膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌临床亦表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别；,4.神经源性膀胱功能障碍（NBD）：临床所见与BPH相似，有排尿困难和尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水和肾功不全。但NBD常有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时存在有下肢感觉和运动的障碍，有时伴有肛管括约肌松弛和反射消失。应用尿流动力学检查均可明确鉴别。5.尿道狭窄:多有尿道损伤、感染等病史。,治疗： 膀胱残余尿量超过50或即往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐手术者，应争取早日手术治疗。1.等待观察： 前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗可等待观察。但需密切随访，如症状加重，应选择其他方法治疗。,2.药物治疗：治疗前列腺增生的药物很多常用的药物有a 受体阻滞剂、5 a还原酶抑制剂和植物类药物等。3.手术治疗：经尿道前列腺切除术（TURP)适用于绝大多数良性前列腺增生病人，有电切镜设备和有经验者可采用。,4. 其他疗法：(1)各种激光治疗：激光治疗前列腺增生，疗效肯定；(2)经尿道球囊高压扩张术；(3)前列腺尿道网状支架；(4)经尿道热疗等。,急性尿潴留 (Acute retention of urine),病因: 引起急性尿潴留的病因很多，有时是多种原因引起。1.机械性梗阻: 膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。 常见：前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。膀胱、尿道的结石、肿瘤、异物等堵塞膀胱颈和尿道，膀胱肿瘤引起的膀胱内大量凝血块，盆腔肿瘤，妊娠子宫，都可能是急性尿潴留的原因。,2动力性梗阻: （1）如麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻和肛管直肠手术后； （2） 中枢和周