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1,初识CRRT,红河州第四人民医院ICU邓延华,2,主要内容,为什么要做CRRT？什么是CRRT？CRRT怎样做？做CRRT需要注意的事项?,3,为什么要做CRRT？,4,我们的肾脏,肋骨,脊柱,位置：肾脏在脊柱两侧，紧贴腹后壁，约在腰部第十二肋骨的前方。形态：肾脏是成对的蚕豆样器官，红褐色，质柔软，表面光滑。大小：约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。,5,肾脏的内部结构,肾单位是组成肾脏的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾小体由肾小球和肾小囊组成，肾小囊与近端肾小管相通。肾小管包括近端小管、亨氏襻、远端小管。远端小管与集合管相通。,6,肾脏的功能,肾脏是人体的重要器官，主要通过生成尿液，排除体内代谢产物及某些废物、毒物，维持水、电解质和酸碱平衡。另外，肾脏还有内分泌功能，通过分泌一些激素调节血压、促进红细胞生成、维持骨代谢稳定等。,7,尿液的生成过程,肾小球就像一个过滤器，流经肾小球的血液成分除血细胞和蛋白质等大分子外均被滤入肾小囊内，形成原尿。原尿经过肾小管与集合管的选择性重吸收，大约99%的水分以及一些对机体有用的物质如钠、钾、葡萄糖等重新回到血液中，剩下的部分形成终尿被排出体外。,8,如果我们的肾脏失去了这些功能？,恢复替代,9,肾替代治疗renalreplacementtherapyRRT,血液透析腹膜透析肾移植,血液净化,10,血液净化历史回顾,11,血液净化历史回顾,12,血液净化历史回顾,13,血液净化历史回顾,14,血液净化历史回顾,15,血液净化疗法,透析疗法,血液透析（人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,16,什么是CRRT?,CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)床旁血液净化。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。,17,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,18,CRRT优势,更好的血液动力学稳定性,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好溶质清除性,维持尿排泄并保存残余肾功能,维持尿排泄并保存残余肾功能,维持尿排泄并保存残余肾功能,清除炎症介质,改善营养支持,简便、灵活,19,CRRT怎么做？,20,透析示意图,21,透析示意图,22,透析示意图,23,24,25,CRRT基本原理,弥散,对流,吸附,超滤,26,弥散,27,28,29,影响弥散的因素:溶液的特性,30,体液中的电解质分布,31,透析液成分及浓度：与血浆相近,32,溶质的清除：溶度梯度,33,影响弥散的因素：溶液的特性,34,影响弥散的因素：溶液的特性,35,影响弥散的因素：膜的特性,36,透析器的溶质转运系数（KoA）,37,影响弥散的因素：膜的特性,38,39,影响透析器清除效率,40,总结：影响弥散的因素,41,对流,42,影响对流的因素,43,超滤,44,跨膜压（TMP）,45,超滤系数（kuf）：反映透析膜对水的通透性,46,血液透析的不同模式,47,治疗模式加治疗参数,48,总结,49,连续性血液滤过(CVVH),heparin,A,V,high-flux,50,连续性血液透析(CVVHD),A,V,low-flux,51,连续性血液透析滤过(CVVHDF),A,V,high-flux,52,血液吸附（灌流）,定义与概述血液灌流技术（HP）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,53,Creatinine113Da,Urea60DaGlucose180Da,血透、血滤的分子选择性制约,54,血液灌流的原理吸附,吸附：在两相界面中，其中一相物质能自动的富集到另一相上的现象。吸附剂：具有吸附能力的物质（如活性炭、树脂）吸附质：被吸附在吸附剂表面的物质（如毒素）,55,吸附材料特性,56,57,血液透析（弥散）,游离的小分子水溶性溶质分子质量多500,血液滤过（对流）,中分子物质,蛋白质结合化合物,化学修饰的蛋白质,血液灌流（吸附）,5000,50000,不被透析滤过,能滤过物质,总结：常用血液净化技术,58,做CRRT需要注意什么,严格遵守操作规程,认真执行医嘱，避免差错,严密观察,熟练应急处理,59,严格遵守操作规程,2019年血液透析用血管通路护理操作指南2019年血液透析专科护理操作指南2019年CRRT指南,60,认真执行医嘱，避免差错,处方：模式？置换液、透析液配方？前、后稀释量？目标超滤量？抗凝方式？抗凝剂首剂、追加？等。,61,模式,62,血液及透析液中的电解质,血浆mEq/L,透析液mEq/L,阴离子-(153),阳离子+(153),阴离子-147,阳离子+147,Na+(142),K+(4),Ca2+(5),Mg2+(2),Cl-(101),HCO3-(27),有机盐(9),蛋白质(16),Na+(140),K+(2),Ca2+(3),Mg2+(2),Cl-(110),HCO3-(34),醋酸(3),63,钾离子是细胞内液的主要阳离子，体内98%的钾存在于细胞内。调节神经肌肉兴奋性：维持心肌和神经肌肉正常的应激性。血清钾过高，心肌抑制心动过缓血清钾过低，心肌兴奋心动过速血钾对神经肌肉的作用与心肌相反影响体液酸碱平衡：钾离子与氢离子浓度成正比升降关系与pH值成反比关系,钾的分布和生理功能,体液中的电解质分布和生理功能,64,透析液钾透析液钾浓度多在2.02.5mmol/L透析中钾的清除主要取决于透析液中钾浓度透后常存在轻度低钾血症,给透析间期血钾的上升提供空间。透析中钾的清除速度过快可使细胞内、外钾离子比例升高，诱发心律失常。使用无钾透析液时间不可过长，钾降至安全水平后应及时调整透析液钾浓度。,透析液电解质成分,65,钙分布：人体内总钙量的99%以钙盐形式沉淀于骨骼，此外的1%主要存在于细胞外液。血浆钙主要是与蛋白质结合的钙，少部分与阴离子结合，如碳酸钙、磷酸钙等血钙：2.25-2.75mmol/L、游离钙：1.1-1.5mmol/L离子钙其生理作用显著钙的生理功能：维持骨骼维持调解神经肌肉的兴奋性离子钙降低骨骼肌兴奋性增高。维持心脏正常的电生理离子钙升高心肌兴奋性增强，有效不应期缩短，易发生心律失常。参与凝血过程激活凝血因子影响腺体分泌，甲状旁腺激素的分泌主要由血钙的浓度控制调节,体液中的电解质分布和生理功能,66,镁的分布：大部分存在于骨骼60%，约39%分布于肌肉和软组织，细胞内的镁主要与酶、细胞膜、蛋白质结合细胞外液中仅存有1%的镁，血浆镁离子浓度为0.80.9mmol/L镁的生理功能：酶的激活剂特别是与能量代谢有关的酶，细胞内DNARNA稳定有重要作用维持离子泵的转运对细胞的通透性及电解质转运起重要作用维持心肌正常结构影响心肌的电生理活动抑制神经肌肉系统的应激性血镁极高可致呼吸肌麻痹降低胃肠道平滑肌兴奋性在肠道内吸收缓慢可用于导泻,体液中的电解质分布和生理功能,67,碳酸氢盐肾功能衰竭患者纠正酸中毒主要通过补充碱基，而不是靠氢离子的清除来实现。透析前碳酸氢根浓度控制在1824mmol/