心力衰竭治疗进展.ppt

心力衰竭治疗进展,心力衰竭定义,心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭,心力衰竭患病率及病死率,患病率有症状心衰：1.3%-1.5%LVEF65岁：4%-6%病死率2年：30%以上（男37%女33%）6年：70%（男82%女67%）NYHAIV级：1年80%病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病，扩张型心肌病，高血压,心衰时神经激素激活,心脏损害神经激素激活RAAS交感神经疾病进展心室重塑心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌间质胶原增生,心衰症状：气短乏力液体潴留,NYHA心功能分级I级无心衰症状II级气短、乏力，轻度活动受限III级轻微活动出现症状，日常活动受限IV级休息时出现症状,心衰时神经内分泌调节变化,儿茶酚胺去甲肾上腺素RAAS血管紧张素II醛固酮缓激肽前列腺素-NO抗利尿激素抗利尿激素（血管加压素）心房利钠肽心房利钠肽脑钠肽脑钠肽,CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系,RAAS系统,血管紧张素原(肝脏),血管紧张素I,血管紧张素II,AT1,AT2,胃促胰酶,肾素抑制剂,ACEI,缓激肽,羧氨酸,ARB,阻断RAS,心衰治疗目的,改善血流动力学，改善症状提高生活质量及运动耐力减少反复住院提高生存率,对心衰的认识过程,40-60年代心肾模式洋地黄利尿剂70-80年代血流动力学模式血管扩张剂正性肌力药90年代神经内分泌紊乱ACEI受体阻滞剂AAARB,洋地黄,洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量是否降低死亡率？,DIG试验(TheDigitalisInvestigationGroupStudy),评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响6800例心衰患者，LVEF0.45988例心衰患者，LVEF0.45随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验随访平均37月（最长5年）结果：地高辛不降低心衰患者死亡率地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率,药物干预左室重塑及心衰进展降低死亡率,ACE抑制剂受体阻滞剂醛固酮拮抗剂其他,醛固酮拮抗剂螺旋内脂,醛固酮致水钠潴留，排钾醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变长期ACEI治疗发生脱逸现象RALES试验(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHAIV级，随机安慰剂及螺旋内脂25mg/d（常规治疗基础上）随诊24月螺旋内脂组降低死亡率27%，因心衰的住院率降低36%，任何原因死亡和住院危险降低22%（P均0.0002),ACEI治疗心衰机制,抑制RAAS(循环及组织内)血流动力学效应抑制心室重塑作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成，抗增生）,ACEI临床试验,CONSENSUSII试验(CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy)(1992)6090例AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增多SOLVD试验(StudyofLeftVentricularDysfunction)(1991)2569例慢性CHF，EF35%,与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死亡或心衰住院降低26%（P2.7cm/m2,EF60岁NYHAII-IV级，EF40%随诊1.5年losartan与captopril比较，死亡和住院方面无差异losartan咳嗽显著少于captopril,ARB临床试验,RESOLVD(RandomizedEvaluationofAtrategiesforLeftVentricularDysfunction)(1999)评价candesartan,enalapril，两者合用对CHF的疗效768例NYHAII-IV级，EF40%,6m步行500m随诊43wCandesartan和enalapril治疗心衰都有效、安全、耐受二者合用可减轻左室扩张，较单一用药组明显死亡和心衰住院三组无差异,ARB临床试验,Val-HeFT(ValsartanHeartFailureTrial)(2000)5010例NYHAII-V级，EF2年Valsartan：联合终点危险下降13.3%,住院下降27.5%已用ACEI和受体阻滞剂者，联合终点危险未下降单独用valsartan：联合终点下降44.5%,Val-HeFT结论,缬沙坦能显著减少患者病死和病残率危险的联合终点达13.3%明显减少心力衰竭住院率达27.5%明显提高NYHA心功能分级,射血分数以及症状、体征明显提高生活质量亚组分析显示缬沙坦对未服用ACEI或-受体阻滞剂的患者得益更明显。,ARB在心衰治疗中的作用,代文是唯一有效治疗心衰的ARB；ACEI和ARB均阻断RAS系统，联合应用增加疗效；用于不能耐受ACEI及治疗效果不满意的病人；不发生咳嗽；,人体心脏肾上腺素能受体介导的生物反应,生物反应肾上腺素能受体介导心肌细胞生长121正性变力反应121（轻微）正性变时反应12心肌细胞毒性12（？1)细胞凋亡1,长期交感神经系统激活,NE水平升高受体兴奋心肌细胞心肌需氧心肌肥厚心律失常RAS激活凋亡坏死增加心肌缺血心肌受损心衰恶化,受体阻滞剂治疗CHF,受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程,受体阻滞剂,第一代负性肌力，外周阻力增加非选择性普萘洛尔CO降低阻滞1220%以上不能耐受第二代CO和血管灌注减少程度选择性美托洛尔较第一代小阻滞1比索洛尔小剂量79-100%耐受第三代阻滞121卡维地洛*降低后负荷，抵消负性肌力（受体阻滞布新洛尔血流动力学效应：CO扩血管剂）肺毛压外周阻力肺阻力90%以上耐受小剂量*卡维地洛具有抗氧化作用,受体阻滞剂慢性心力衰竭多中心安慰剂对照试验,试验药物主要终点获得主要终点其他结果MDC美托洛尔发病率+死亡率否住院MERIT-HF美托洛尔缓释剂死亡率是住院CIBISI比索洛尔死亡率否住院CIBISII比索洛尔死亡率是住院PRECISE卡维地洛次极量运动否住院MOCHA卡维地洛次极量运动否死亡和住院MildCarvedilol卡维地洛心衰进展是SevereCarvedilol卡维地洛生活质量否COPERNICUS卡维地洛死亡率是BEST布新洛尔死亡率否,MERIT-HF美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验,3991例LVEF0.40NYHAII-IV缺血和非缺血性心脏病美托洛尔缓释剂12.5mg/d25mg/d200mg/d平均随诊1年结果（与安慰剂比较）总死亡率34%（P=0.00009)心血管死亡率38%（P=0.00003)猝死41%（P=0.0002)心衰恶化死亡49%（P=0.0023),CIBISII(TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII),2647例NYHAIII-IVLVEF0.35缺血和非缺血性心脏病比索洛尔1.25mg/d10mg/d随诊16月结果比索洛尔死亡156/1327安慰剂死亡228/1320比索洛尔降低死亡率34%(P0.0001),美国卡维地洛试验(缺血和非缺血性心脏病),PRECISE(ProspectiveRandomizedEvaluationofCarvedilolonSymptomsandExercise)MOCHA(MulticenterOralCarvedilolHeartfailureAssessmentStudy)MildHeartFailureSeverHeartFailure卡维地洛降低死亡危险65%(P=0.0001),COPERNICUS(CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalTrial),随机、安慰剂、平行对照、多中心研究2289例缺血性和非缺血性心脏病，严重慢性心衰，LVEF25%心衰常规治疗(ACEI及利尿剂)2月Carvedilol3.125mg/d25mg/d或最大耐受剂量结果Carvedilol降低死亡率35%(P=0.00014)74%的患者可耐受目标剂量(50mg/d),受体阻滞剂目标剂量与效果关系,目标剂量死亡率MetoprololMDC100-150mg/d不降低MERIT-HF200mg/d34%BisoprololCIBISI5mg/d20%(NS)CIBISII10mg/d34%,心衰时受体阻滞剂用法,慢性病情稳定的心衰，NYHAII-III，LVEF40%治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量开始剂量：Carvedilol3.125mgbid,Metoprolol6.25mgbid,Bisoprolol1.25mg/d)目标剂量：Carvedilol25mgbid,Metoprolol50mgbidB