肠内营养治疗在ICU.ppt

肠内营养治疗在ICU的应用与护理，福建医科大学附属第一医院重症医学科主管护士陈丽娟，重症治疗三大支柱性技术，机械通气持续血液净化营养支持，重症医学指南07，重症患者营养支持概念， 早期临床营养支持恢复了热卡和多种基本营养素补充重点的“正氮平衡”范畴，通过代谢烹调和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥了“药理营养”的重要作用，成为当代重病治疗的重要组成部分。 对于危重患者，营养支持的目的是为细胞酶等代谢提供必要的能量和营养基质，维持组织器官的结构和功能。 只有在恢复阶段。 你可以逆转负蛋白质的平衡。 -肠外肠内学会重症合作组，重症患者营养支持的总目标，提供细胞代谢所需的能量和营养基质，通过维持组织器官结构和功能的营养素的药理作用调节代谢障碍，调节免疫功能，增强机体抗病能力，影响疾病的发展和转归，是重症患者实现营养支持的总目标。 重症患者营养支持原则，建议1 :重症患者合并代谢障碍和营养不良，需要营养支持。 建议2 :重症患者营养支持应尽快开始。 建议3 :重症患者营养支持应考虑受损器官的耐受能力。 营养支持途径和选择原则应当积极采用肠内营养支持，只要胃肠解剖和功能允许，可以安全使用。 因什么原因导致肠胃不能使用或应用不足时，应考虑肠外营养或并用肠内营养(PN，PN EN )。 通过胃肠道提供营养是重症患者首先考虑的营养支持途径，PN与感染性并发症的增加有关，但受EN患者感染的风险低于受PN者。 根据早期EN、降低感染性并发症的发生率、缩短住院时间等外科重症患者营养支持方式的循证医学研究，80%的患者能够完全承受肠内营养(TEN )，10%的患者能够接受PN和EN的混合形式的营养支持，其馀10%的患者不能使用TPN 肠道有功能可以使用肠道，胃肠功能存在，但不能正常摄食的重症患者，应优先给予肠内营养，仅在无法实施肠内营养的情况下考虑肠外营养。 通过优化肠内营养管理措施(如空肠营养、胃肠动力药等)，早期肠内营养是可能的。 因此，重症患者在条件允许下，应尽快使用肠内营养。 通常，早期肠内营养是指“进入ICU 2448小时以内”，血液动态稳定，无肠内营养禁忌症时开始饲养肠道。 肠内营养实施的注意点是，越早：循环，呼吸平稳后，应开始肠内营养用于肠内营养的：开始肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，不希望通过肠道供给胃肠动力药3360，如西沙必利、早期肠内营养禁忌症、 不能饲养的安全通道远端肠前缀闭塞呼吸循环功能尚不稳定的内脏低灌注状态下消化道出血(静脉曲张出血，消化性溃疡所见血管出血)、肠内营养禁忌症、重症患者出现肠梗阻、肠缺血时，肠内营养会导致肠道过度扩张、肠道血运恶化、肠坏死、 对于常导致肠穿孔的严重腹胀和腹腔内室综合征，肠内营养增加腹腔压力，高腹压增加逆流和吸入性肺炎的发生率，进一步恶化呼吸循环等功能，对严重腹胀和腹泻，建议一般处理不改善的患者，暂时停用肠内营养。 肠内营养支持(EN )指标为4-2，对经胃营养不耐受或有反流和误咽风险的重症患者应选择经空肠营养。肠内营养途径和输注方式，途径：鼻胃管、鼻空肠管、胃减压空肠管(三腔管)、胃造口装置、空肠造口装置输注方式：推注、重力点滴、连续泵饲养、营养输注方式的选择，连续泵饲养小肠内饲养：始终采用泵饲养方式！ 经管营养途径、肠内营养途径可根据患者情况，采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口(percutanousendoscoopicgastrostomy，PEG )、经皮内镜下空肠造口术(percutanousendoscopicjejunostomy，PEJ )、术管饲渠道选择，重症患者肠胃动力障碍多，EN时易引起胃积存、呕吐和误吸。 与经胃饲养相比，经空肠饲养可以减少肺炎的发生，提高重症患者的热卡和蛋白质摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。 因此，有条件的单位可以进行通常的经空肠营养，在条件有限的单位中，建议对胃营养不耐受或者反流和误咽风险高的重症患者选择经空肠营养。 这些情况包括胃积存、连续镇静和肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者、需要鼻胃引流的患者。 肠内营养支持(EN )指4-3，重症患者在接受肠内营养(尤其是胃)时应采取半卧位，最好达到30-45度。 重症患者多合并胃肠动力障碍，头高可减少误咽，有相关肺部感染的可能。 研究表明，ICU患者半卧位低于平卧位时，呼吸机相关肺炎的发生率明显降低(5%vs23%，p0.05 )。 肠内营养支持(EN )诉4-4，胃肠道内营养严重患者应定期监测胃内残留量。 经胃营养患者应严格检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常每6小时吸入口腔残留量，如存留量200 ml，则可维持原速度，如存留量100ml，则增加注入速度20ml/hr，如残留量200 ml，则暂时停止注入或降低注入速度肠内营养的管理和肠道饲养安全性的评价，有助于提高肠内营养注射过程中对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受性差(胃200ml，呕吐)的患者，使用能够促进胃动力药的肠内营养起始营养液浓度必须从稀到浓的动力泵来控制速度，逐渐控制注入速度推注式饲养采用：次推注使用前胃排放影响：胃排放量=推注量治疗：连续泵饲养方法，泵连续饲养改用：供应中胃排放影响：胃排放量=输注率量至少2倍以上治疗：减少输注率or空肠饲养(Jet-PEG，NCJ )，胃残留物、胃功肠道营养并发症减少，厕所使用中，腹泻诊断，每日3次以上的水样便，每日粪便重量超过200克，腹泻的原因及对策，一、使用方法不当二、病三、药物原因，一、使用方法不当，1，1，注射速度过快的解决方法：减慢/控制速度。 早期喂食速度从25ml/h开始，随机体耐受状况逐渐增加，注意每天增加25ml/h的后期控制滴速，使用专业饲养泵持续输入，控制管饲速度(不推荐大量注射) 2，管饲温度过低的解决方法：室温使用， 加温器，另一方面使用方法不当，3，3，浓度过高的解决方法：用水稀释处方，第一天可以使用葡萄糖盐水，第二天或者患者肠道能承受时切换肠内营养4，食物纤维不足的解决方法：富含食物纤维的处方，如瑞代、瑞能、瑞尖等5，渗透压高的解决方法：低或稀释药物/分散服用(在医师指导下)，一、使用方法不当，6，6，引起钠缺乏的解决方法：根据患者的临床和代谢情况补充钠(1.5gNaCl/天)，限制液体的摄取，营养处方受到污染的解决方法：每天更换导管，定期清洗管道瓶装液体制剂打开后8小时以内使用，袋装制剂最多可使用24小时。 请不要在冰箱内保存24小时以上。 二、疾病引起，1，1，低蛋白血症(不足3g/dl )的原因：国内外研究证明，患者存在低蛋白血症时，营养物处方渗透压可能与腹泻的发生有关。 这两个因素的结合增加了胃肠蠕动，形成了容易引起腹泻的环境。 血清白蛋白为30g/l时，腹泻发生率约为27%的解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗，纠正低蛋白血症。 如瑞高那样选择高蛋白处方，必要时用肠外营养代替肠内营养。 二、因病，2，2，糖尿病控制不良原因：8%-22%胰岛素依赖性糖尿病患者腹泻。 患者肠道病理改变包括十二指肠肠壁增厚、管腔狭窄。 该病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖调节不良导致透明质酸酶的积累所致。 结果造成养分、水和电解质吸收不良。 解决方法：检查代谢状况，采用持续点滴的方法给予营养。 糖尿病专用处方，如瑞代可用。 二、因病、 3、3、消化吸收不良(肠切除、炎症性肠病、胰腺功能衰竭、胆汁缺乏)的解决方法：根据病因含有要素型或MCT的整蛋白型营养处方4、胃肠道感染的解决方法：大便培养确定病因的积极抗感染治疗和肠内正常菌群5、甲状腺和甲状旁腺疾病的恢复方法：检查代谢状况6、 解决乳糖不耐受症的方法：不含乳糖的处方如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高、三、药物，1，1，抗生素的使用发生原因：抗生素在ICU内应用广泛，常常并用，引起肠道菌群失调。 腹泻患者中，球菌性肠炎和真菌性肠炎较多，12天内会引起腹泻，细菌转座也会引起MOF (多脏器衰竭)。 解决方法：对于因菌群失调引起腹泻而停止使用肠内营养并根据需要提供肠外营养的霉菌感染，继续使用肠内营养生物学(培菲康)有助于肠内细菌群的恢复。 三、药物，2，2，含山梨醇药物产生原因：多数酰基剂含有惰性成分山梨醇(含量为5%-65% )，含量最大的是热痛、甲氧西林、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。 解决方法：确定病因，仔细阅读药品说明书。 只要条件允许，使用其他药物。 3、含镁药物的解决方法：如有可能，应用其他药物检查适应证；3、药物应用，4，4，含果糖药物的解决方法：如有可能，应用其他药物5，放射线/化疗解决方法：化疗药物可以通过直接损害肠上皮而引起腹泻便秘的原因是，长期卧床、肠蠕动减弱、床的排便习惯发生变化，无法排便的肠内营养制剂中含有食物纤维少的钾，导致肠麻痹，便秘的护理、翻身、四肢跳动，按摩腹部无效时，口服腹泻无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠为水、电解质、 加强酸碱平衡监测，恶心呕吐原因1胃贮存2快速注入高渗处方3处方脂肪成分过高，4乳糖5肠内处方气味难以忍受，处理1注入速度从低到高，2用低脂处方3脂肪热量为100ml，停止进口2-8h，然后减慢速度或稀释恢复， 感染性并发症吸入性肺炎，原因1误置喂养管，或喂养管后退至食道2胃食道反流，与胃排空延迟同时发生的呕吐反射减弱，经过1处理重置管，确定喂养管的位置，定期检查胃清馀量，必要时切换至空肠管，感染性并发症污染， 原因1营养液温度过高，2营养液在室温下时间过长，3输液器具不清洁，4口腔不清洁处理1在配置营养液和插管之前充分洗手， 每隔3小时必须完全清洁配置营养液的设备和场所，更换容器和配管后再清洗容器和配管5用完现有的配方清洗配管后， 加入新处方6的保存处方需要打开盖子7处方保存在冰箱内24小时8小时不得检查冰箱内温度，处方悬吊时间8小时，代谢性并发症原因1水代谢异常：糖利用受损，液体量不足，器官不全等2糖代谢异常：糖尿病患者、 应激状态下糖耐量降低等处理1监视血糖和电解质浓度，监视出入量，避免液体进口过快，降低2肠内营养的点滴速度，或适当加入胰岛素控制3肠内营养无效，静脉或皮下注射胰岛素直至血糖稳定，进行肠内营养的机械并发症饲养管阻塞， 原因1清洗不足2饲养管口径过小，经常给予该营养液浓度3不适当的药物，在给予处理1次后，或者每给予2-8h使用20-50ml清水清洗2次的连续循环泵，尽量给予液体药物，在给予经管前后用30ml的水清洗不堵塞， 给药时暂停肠内营养，精神心理并发症，原因：留置后鼻喉感觉丧失食物味觉，处理营养液味、空腹感、空腹感，加强全面护理，向患者阐述肠内营养管饲养的重要性和意义。 总结其他并发症、鼻咽部黏膜糜烂性鼻窦炎等护理要点，观察管道相关护理营养液三度控制并发症，固定护理健康宣传、管道相关护理、班交替置管深度躁动患者的适当约束，防止非计划性拔管要在每次给药前严格确认管端位置，预防管道堵塞， 营养液三度控制量少于500 ml1000 ml1500 ml2000 ml的浓度从低到快在30ml50ml80ml120ml150ml的温度下控制在3740，肠内营养护理健康教育， 首先通知营养重要性肠内营养适应过程中出现的并发症及时处理并发症，瑞代预防并发症调节“三度”浓度、速度和温度，肠内营养并发症观察胃肠并发症逆流、错误机械并发症，患者营养评价营养途径的选择、肠内营养、护理至关重要，建立规范的护理观念， 随着器械操