院内G-杆菌耐药焦点.ppt

院内G-杆菌耐药研究焦点,青岛大学医学院附属医院ICU孙运波,革兰阴性杆菌耐药的焦点,铜绿假单胞菌氟喹诺酮类耐药碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌多重耐药泛耐药,大肠杆菌-产ESBL-氟喹诺酮类耐药肺炎克雷伯杆菌-产ESBL-多重耐药阴沟肠杆菌-3rd头孢菌素,多重耐药的绿脓杆菌(MDRP),铜绿假单孢菌耐药变化情况,中国国家细菌耐药性监测中心资料,ICU病房最常见的五种病原体,BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;SSI=surgicalsiteinfection,AdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.Chest.1999;20:303-316.,院内感染主要革兰氏阴性杆菌,院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况,97年9899001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属,美国及西欧国家铜绿假单孢菌对常用药物敏感性分析（ICU2000-2002）,JonesME,eta.AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.,铜绿假单孢菌耐药随时间变化情况（19932002）,ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610,特治星对绿脓杆菌的抗菌活性多年来保持稳定-NPRSData,敏感率%,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年第83卷第3期P385-390王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208,2005-06年权威杂志发表的国内大型耐药监测研究中特治星对铜绿假单胞菌的抗菌活性,1.王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208;2.李家泰等，中华检验医学杂志2005年1月第一期3.汪复等，中国抗感染化疗杂志2005年第2期4.ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78,发生MDR-Pseudomonasaeruginosa院内感染危险因素,CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118,p0.05,ImpactofDelayedTherapyforP.aeruginosaBacteremia,136patientsretrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospitalAntimicrobials:Piperacillin(21%),Ceftazidime(35%),Ciprofloxacin(18%),Imipenem(9%)89%nosocomialinfection;39%mortalityMultivariaterisksformortalitywereseveresepsis,pneumonia,therapydelay-C-IKangetal,CID37:745-51,2003,ImpactofDelayedTherapyforP.aeruginosaBacteremia,-C-IKangetal,CID37:745-51,2003,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择,-内酰胺类抗生素青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物美洛西林及其酶抑制剂复合物羧苄西林第三代头孢菌素头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类,非-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星左旋氧氟沙星新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强氨基苷类抗生素,铜绿假单胞菌感染的抗生素选择,联合用药治疗铜绿假单胞菌感染,联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类头孢他啶+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF,单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较,JosephP.LynchIII,CHEST,2001;119:373S384S,P=0.023,四种-内酰胺对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应,杨启文等协和医院检验科,四种-内酰胺类药对35株铜绿假单胞菌体外联合效应,杨启文等协和医院检验科,特治星治疗院内肺炎的临床疗效-2(对照亚胺培南),哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）和亚胺培南（0.5gq6h）治疗154例院内肺炎患者肺炎组：哌拉西林/他唑巴坦组有效率83%（62/75），亚胺培南组有效率71%（56/79），p=0.09假单胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亚胺培南组有效率50%（12/24），p=0.004治疗过程中出现耐药的情况：哌拉西林/他唑巴坦组1例，亚胺培南组6例,CJaccardetal.AntimicrobAgentsChemother42:2966-72.1998,结论：哌拉西林/他唑巴坦治疗院内获得性肺炎时与亚胺培南同样有效。但对铜绿假单胞菌肺炎治疗，哌拉西林/他唑巴坦比亚胺培南更有效。,多重耐药的不动杆菌(MDRA),MDRP、MDRA发生率：MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3种或4种,ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITYUS32(Suppl2):S104-113,我国鲍曼不动杆菌的耐药性变化趋势,陈民钧，王辉等，中国NPRS资料,中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁,S%,RiskFactorsfortheoccurrenceofA.baumannii,LeeSO,etal.AAC.2004,48.224228,获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的危险因素,LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228,变量OR95%CI年龄1.031.01-1.05Timeatrisk1.021.002-1.03入住ICU21.5410.73-43.23亚胺培南使用9.183.99-21.133代头孢菌素使用2.111.13-3.95,TherapyofAcinetobacterinfections,MonotherapyCarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactamCombinationtherapyCefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+AminoglycosidesColistin/PolymixinETigecycline替加环素,Tigecycline替加环素,NewglycylcyclinederivativeofminocyclineDesignedtoovercomedrug-resistanceduetoeffluxandribosomalprotectionInvitroactivityagainstMRSA,VRE,andsomeAcinetobacter,butnotPseudomonasIncomplicatedskinandskin-structureinfections,theclinicalcureandmicrobialeradicationrateswere74%and69%Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesCompassionateusestudyatHMCandUWMC,美满（米诺环素）院内感染新的选择,国内耐药监测(北京协和医院研究)证明美满对嗜麦芽窄食单胞杆菌及不动杆菌有良好的体外抗菌活性,超广谱-内酰胺酶,中国ESBL的发生率变迁,%,*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata#CMSdata,10hospitalsinChina.,year,*,*,#,#,ESBLs基因型分布的地区性差异,我国ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性,2004年，中国10家医院(MIC),S,碳青霉烯类抗生素,优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会,产ESBLs细菌感染的治疗,-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物,应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关对体外试验“中敏”的复合制剂，有发展成为耐药的可能,产ESBLs细菌感染的治疗,Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137,不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿,等.-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,他唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂,第三、四代头孢菌素?,不同亚型的ESBLs各有其优选底物,对不同品种的第三、四代头孢菌素的水解能力有一定差异,在体外可表现为耐药表型上的不同如果体外敏感,头孢吡肟、头孢他啶可能对由产ESBLs细菌引起的轻中度感染有效长期使用第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现?NCCLS规定:ESBL阳性细菌对头孢菌素(包括四代头孢)即使体外敏感，临床上必须一律报告耐药,酶抑制剂复合制剂和泰能是可以选择治疗的药物,产ESBLs细菌感染的治疗,接种物效应,有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU/ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大,接种物效应,当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103104CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105107CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107108CFU/ml。,标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）,ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54,接种物效应,体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦对产ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠这也是为什么2004年NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因,FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITHESBL+E.coliANDK.pneumoniaeBACTEREMIA,ModifiedfromPatersonDLetal.JClinMicrobiol.2001;39:2206-2212.,54%(15/28)failurewhenorganismsusceptible100%failurewhenorganismintermediate,非-内酰胺类抗生素,产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗,产ESBLs细菌感染的治疗,AmpC-内酰胺酶,AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁,超广的底物谱酶抑制剂耐药诱导产酶量变，不会导致耐药菌的蔓延仅对诱导能力强且本身对AmpC酶不稳定者产生影响高频率、自发的高产AmpC酶突变质变，是耐药菌蔓延的重要原因之一第3代头孢菌素对此类突变有很强的选择能力质粒AmpC酶,G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力,肠杆菌科细菌肠杆菌属枸橼酸杆菌属不动杆菌铜绿假单胞菌质粒AmpC酶的出现使某些染色体中缺乏AmpC基因的细菌（如肺炎克雷伯菌）也获得了产AmpC酶的能力,-内酰胺抗生素对高产AmpC酶突变选择能力,各种-内酰胺抗生素选择高产AmpC酶突变的能力主要取决于对AmpC酶的稳定性碳青酶烯类的选择能力最弱，其中亚胺培南被公认对高产AmpC酶突变没有选择作用第三代头孢菌素具有强