右旋美托咪定在术后镇痛中的应用

右旋美托咪定在术后镇痛中的 应用,南京市第二医院麻醉科,CONTENTS,1. 术后疼痛及其危害,2. 术后镇痛的现状及不足,3. 右美托咪定在术后镇痛中的应用,4. 文献荟萃分析及优势解读,术后疼痛,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),*数据来源：成人术后疼痛处理专家共识,术后疼痛的危害,*数据来源：成人术后疼痛处理专家共识,术后镇痛的现状及药物治疗的不足,国外文献报道： 50%70%的术后疼痛得不到最有效的缓解 在发达国家，受慢性疼痛困扰人口占总人口的30%国内研究报道： 术后疼痛处理满意度做统计，满意度以一般为主，占40.8%,术后镇痛不足、严重不良反应,全世界超过50%的患者报告术后镇痛不足术后镇痛不良反应不容忽视,阿片类药物（术后镇痛主导药物）相关不良反应：31.0%的患者发生胃肠道不良事件18.3%的患者发生皮肤瘙痒17.5%的患者发生尿潴留2.8%的患者发生呼吸抑制,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 2005;83:1090-1094.Filos KS, Lelumann KA. Eur Surg Res. 2009;31:97-107.,术后镇痛不足,减轻术后疼痛的必要性,术后镇痛的趋势多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/不良反应比。 很多临床研究也证实，与单模式镇痛方案相比，多模式镇痛具有更好的镇痛效果及更少的不良反应，并已得到国际疼痛研究会的认可和倡用。联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛技术，以达到最大镇痛效果和最小不良反应。,临床上术后镇痛药物的应用现状,传统的阿片受体激动剂,非甾体类镇痛药物,2受体激动剂能否用于术后镇痛呢？右美能增加术后痛疗效吗？右美能提高术镇满意度和舒适度吗？右美能节约阿片类用药、降低不良反应、提高依从性吗？,高选择性2受体激动剂 艾贝宁（右旋美托咪定）,药理学作用机制： 镇静、催眠、抗焦虑作用 作用于脑干-蓝斑核2受体 不激活GABA系统，拟自然的非动眼睡眠 无呼吸抑制 镇痛作用 直接作用于外周神经、脊髓背角2受体 脊髓水平，抑制疼痛信号向大脑传递 脊髓上水平，抑制脊髓后角伤害性刺激的传递 镇痛非剂量依赖性，0.5ug/kg封顶效应,镇痛作用机制,对外周神经的镇痛，通过对A纤维和C纤维的抑制作用而产生镇痛效果;脊髓水平的镇痛，通过激动脊髓突触前膜和后膜上的2受体，使细胞产生超极化，从而使传递的疼痛信号受抑制;脊髓上水平的镇痛，主要使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，进而终止疼痛的信号转导;不排除Dex存在类可乐定的局部镇痛机制，通过对2受体的激动来调节痛觉过敏作用;,Yazbek-karam VG，Aouad MM.Perioperativeusesofdexmedetomidine.Middle East J Anesthesiol，2006,18(6):1043-58,已发表术后镇痛泵文献涉及各手术类型：4大科室13个手术类型,12-Feb-18,PubMed3篇；万方医学网54篇,*数据来源：万方医学网和PubMed数据库,57篇艾贝宁术后镇痛泵文献荟萃分析-1,12,12-Feb-18,Anesthesiology 2012；116(6): 1312-1322.,纳入30项研究，近1800例患者；CONCLUSIONS: Perioperative systemic alpha2 agonists decrease postoperative opioid consumption, pain intensity, and nausea. Recovery times are not prolonged. Common adverse effects are bradycardia and arterial hypotension. The impact of alpha2 agonists on chronic pain or hyperanalgesia remains unclear because valid data are lacking.,57篇艾贝宁术后镇痛泵文献荟萃分析-2,14,12-Feb-18,28个RCT，1420名术中使用DEX患者术后疼痛减轻术后阿片类药物用量减少术后阿片类药物副作用发生少,Schnabel, A., C. H. Meyer-Friessem, et al. (2013). Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment? A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 154(7): 1140-1149.,择期行经腹子宫切除术的患者140例，随机分成A、B、C、D组，每组35例。A,B,C组予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D组予芬太尼0.01mg/kg。4组均与地佐辛0.6mg/kg,5mg联合使用稀释至100 mL，以2mL/h为背景输注速率，选择0.5mL作为静脉患者自控镇痛并维持15min。记录4组疼痛视觉模拟评分(VAS)、舒适度评分（BCS）、Ramesay镇静评分及不良反应发生率。综上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在术后镇痛效果好沮不会发生过度镇静等不良后果。,关节腔的注射用药,60名行TKA患者随机分三组，每组20人；control组静脉和关节腔内给予N.S；intra-articular组静脉给予N.S，关节腔内给予DEX； i.v. 组静脉给予DEX，关节腔内给予N.S ；（DEX 1 g/ kg）结论：关节腔内给予右美托咪定（0.7g/kg）可提供膝关节镜术后的有效镇痛，延长术后首次使用镇痛药的时问和减少术后镇痛药的使用。,Br J Anaesth 2008. 临床麻醉学杂志. 2012,神经阻滞的复合用药,右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，不仅可缩短局麻药的起效时间，还可延长阻滞的维持时间及术后镇痛时间。减轻术后疼痛评分，并增加患者满意度。,Clin J Pain.2013. Anesth Analg.2010.111(6):1548-51,Fritsch, G., T. Danninger, et al. (2014). Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single-center, prospective, triple-blind, randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 39(1): 37-47.,椎管内给药,Sadhasivam等比较单纯吗啡与Dex复合吗啡用于脊柱手术术后椎管内镇痛的效果，结果表明复合使用Dex对吗啡具有“节俭效应”，并可增加其镇痛作用，降低术后的恶心、呕吐的发生率。,椎管内给药,Vieira等的研究发现，对开腹胆囊切除患者，硬膜外腔给予Dex 2ugkg复合0.75罗哌卡因20 ml，至术后6 h仍维持镇痛效果。,Vieira AM1,Schnaider TB,Brando AC,Pereira FA,Costa ED,Fonseca CE. Epidural clonidine or dexmedetomidine for post-cholecystectomy analgesia and sedation. RevBrasAnestesiol.2004 Aug;54(4):473-8.,椎管内给药,来自上海十院的作者对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析；纳入8个RCT,412名患者；延长椎管内麻醉时间，提高术后镇痛质量，未增加低血压等并发症的发生。,Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. (2013). Effects of intravenous and intrathecal dexmedetomidine in spinal anesthesia: a meta-analysis. CNS Neurosci Ther 19(11): 897-904.,静脉给药,38例开胸肺叶切除患者，术后行阿片类静脉PCA镇痛；按照是否静脉应用DEX（0.1-0.5 ug/Kg/h）分为DEX组和对照组；DEX组减少阿片类用量41%，心律慢、低血压等循环并发症发生率较对照组高，阿片类药物引起的副作用少,Ramsay, M. A., K. B. Newman, et al. (2014). Dexmedetomidine infusion for analgesia up to 48 hours after lung surgery performed by lateral thoracotomy. Proc (Bayl Univ Med Cent) 27(1): 3-10.,静脉给药,Demuro, J. P., D. Botros, et al. (2013). Use of dexmedetomidine for postoperative analgesia in spine patients. J Neurosurg Sci 57(2): 171-174.,针对脊柱手术患者的回顾性研究结论：DEX是术后治疗急性疼痛的一种选择，特别适用于阿片类药物镇痛效果不佳的患者，循环并发症发生率约10%。,静脉给药,Eur J Anaesthesiol 2012；29(5): 251-254.,33例下腹部妇科手术患者，分为3组：对照组，负荷+持续泵注组，持续组。观察术后VRS评分及并发症的发生结论：术后小剂量泵注DEX显著降低VRS评分，未发生明显的并发症。,术后舒适化高峰论坛共识,现行的术后静脉镇痛方案并非完美，无痛也并非无应激，术后躁动依旧困扰很多术后患者，右美托咪定作为唯一兼具镇痛作用的镇静药，添加到术后静脉镇痛方案可行。优势： 增强术后镇痛作用，减少阿片类药物用量，提高病房医生和患者的满意度 降低阿片类药物不良反应（如呛咳、恶心呕吐、躁动、谵妄等） 术后镇静的同时，对患者的呼吸没有影响 可预防术后出现慢性疼痛,艾贝宁在术后镇痛泵中的具体配方,最常见的配泵方案：镇痛泵总容量为100ml，背景速率为2ml/hPCA量为0.5ml，锁定时间为15min术后镇痛持续时间为48h镇痛泵药物配伍方案：艾贝宁100-20