护理文书书写规范幻灯片ppt课件

.绥阳县人民医院内四个部门，护理文书书写规范，护士写作时间节约，提高基本护理质量，一，护理病历变更目的，二，护理文书写作的重要性，基本要求：客观、实际、准确、及时、标准化，第三，护理病历书写的基本规范，第一，体温目录记录要求3，护理病历要求，内容结构，体温目录，体温表是住院患者的生命体征及其他重要情况(住院、分娩)为了在患者住院期间检查体温，在诊疗记录主页上进行了记载。体温单一记录内容：患者姓名、年龄、性别、科贝尔、床号、住院日期、住院记录号(或医疗记录号)、日期、住院日、术后日、脉搏、体温、呼吸、血压、大便数、大便数，1，写内容，2，写要求，体温单项，亮子，普通项列，双面图列，特殊项列。编写要求包括：(a)亮子、亮子项目包括患者姓名、年龄、性别、科贝尔、床号、住院日期、住院记录号(或医疗记录号)。(b)项目栏、-项目栏包括日期、住院天数、术后天数等。1，日期：住院日期主页1日和交叉年度1日应填写年-月-日，如2010-10-26。每页的体温表1日和月1日城市填写月-日(如10-26)，其馀仅填写日期。2，住院日：从住院日开始计数，到出院日为止继续填写阿拉伯数字“1，2 .”3，术后天数：从手术后的第二天开始数，连续10天使用，10天内做第二次手术，第一次手术天数用分母填写，第二次手术天数用分子填写。(3)双胍，1，40 42之间的记录：患者住院、还原、手术、分娩、出院、死亡等，应以红色笔在40 42之间的宗量填写。除了手术不使用具体时间外，其馀的都用24小时制，准确地按分钟处理。转入时间由转入部门填写，死亡时间应列为“x点x分”。2，体温、脉搏、呼吸的记录(1)体温：球温用蓝色“”表示，器官温用蓝色“”表示，肛门温用蓝色“”表示。这个0.2 是根据实际测量图用蓝色笔在体温单个35到42 之间绘制的，相邻的温度用蓝色线连接起来。体温不上升的时候，可以在35线下使用“不能上升”这个词。物理冷却30分钟后测量的体温在物理冷却前温度的同一个钟格内用红色虚线连接冷却前温度，用红色圆圈“”，(2)脉搏：红色“”，每个车厢用4次/分钟，相邻脉搏用红线连接。心率是红色的“”，两次心率之间也用红线连接。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，然后用红笔在体温符号外“”，(3)呼吸：用红笔用阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数。如果记录每天呼吸两次以上，就要在该专栏内上下交错记录。第一次呼吸要记录在上面。人工呼吸系统患者的呼吸意味着在体温1相应的时间内，用黑线呼吸30号水平线以下的顶部。(4)特别项目栏，包括血压、入量、出量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容。1、血压记录频率：新住院的患者当天要测量并记录血压，以后要根据患者的状态和医生的指示进行测量并记录。例如，要显示下肢血压。记录方法：收缩期压力/舒张期压力(例如130/80)。单位：毫米汞柱(mmHg)。2、接收记录频率：按照医生的指示记录。必须在相应的日期列中记录以前1天24小时的总流入，并每24小时填写一次。单位：ml (ml)3，记录频率：按照医生的指示记录。前一天24小时总出额应在相应的日期列中每24小时填写一次。单位：ml (ml)，4，记录贷项的频率：您必须在相应的日期列中记录前一天24小时的贷项次数，并每24小时填写一次。特殊情况：标记为“0”的患者没有大便。灌肠后，大便显示为“e”，分子记录大便次数。例如：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后没有排便。11/E自己掌管排便1号，再次排便1号，“”表示大便失禁，“人工肛门”的意思。单位：子/天。5、记录体重的频率：新住院的患者当天要测量体重记录，之后要根据患者的状态和医生的建议进行测量记录。特殊情况：如果病了或不知道特殊原因，可以在体重条上填写“床”。(。单位：千克(kg)。6，密钥记录频率：新住院的患者当天要测量并记录密钥。单位：厘米(cm)。7、空白列起到观察管道状况记录等附加内容和项目的作用。体温单格式(a)见表2-1。体温单一格式(b)见表2-2。体温单例(a)表2-3体温单例(2)表2-4，3，格式，4，是，1，体温单眉：完成，见正确。2、体温表一般项目列：符合要求，住院日期、住院日、术后日记录必须准确。3、体温单双正弦绘图栏(1)在40 42 之间填写完整内容，准确。(2)绘制曲线。点圆，直线，均匀厚度，符合要求的次数。电子体温记载与原始资料一致，7天后打印。(3)呼吸记录符合要求。第五，质量评价，4，特别项目列(1)血压记录符合要求。(2)出入记录符合要求。(3)大便记录次数按要求记录，灌肠的大便次数、结肠造口、大便失禁记录符合要求。(4)体重记录符合要求。(5)密钥记录符合要求。5、体温单页清洁整齐，内容不变。6、体温单写质量评价表见表2-5。医生的指示是在给病人看病后，根据病人的病情诊断，下达治疗和护理的命令。(a)医生指示内容医生指示内容：日期、时间、护理日常、护理水平、食物、位置、药物(名称、容量、浓度、使用方法等)、各种检查、治疗、术前准备、医生签名、护士签名、使用方法等。议事指示，1，2)议事指示的种类1，持续24小时以上的长期议事指示的有效期，医生表示停止时间后失效。2、临时医生的建议在24小时内有效，一般只执行一次。请立即执行医生的指示，15分钟内。3、预备医生的指示分为长期预备医生的指示和临时预备医生的指示。长期预备医生的指示有效24小时以上，必要时可以使用，医生表示停止时间后生效。临时预备医生指示在12小时内有效，必要时使用，过期时无效。(c)伪指示处理原则伪指示处理原则：先急后慢。先执行，然后战死。先执行临时医生的吩咐，再执行长期医生的吩咐，最后作为医生的吩咐代表战死。医生指示是允许患者采取特定医疗措施、共同执行的指示医疗工具，在护士实施之前，该部门或该病房的治疗医生或值班人员必须下达并签署医生指示。医生的指示分为“长期医生命令”和“临时医生命令”。医生的指示是执行护理等工作的重要依据，也是医生开完处方前后的检查标准。一、议事指示本、(a)议事指示开始日期和时间、床号、患者姓名、分岐、议事指示内容、医生签名、护士签名、执行时间、检查员签名等。(b)编写要求1，所有议事指示均有效，只要医生发给计算机，并向护士站后方提交即可。紧急情况下可以使用口服药物，但护士必须再背诵一次，两个人确认正确后才能执行，之后医生必须及时补充医生的指示，执行护士也必须签署医生的指示。，2，为了在处理议事指示时整齐，议事指示本“粉笔”中的三个环都有一定的位置，从左到右依次是铅笔环、红笔钩、蓝笔钩、所有环都有等极钩“。3、长期医生命令：护士在包括临床订单、治疗书、药单等的执行订单上战死后，用红色的笔在“grap”中间行上画等极线，4，临时医生指示：护士执行后，用铅笔在“grap”的左边行上做相应的复选标记，写执行时间，签上全名，然后在注明执行时间的临时医生指示上，用蓝色笔在医生指示“grap”的右边行上做相应的复选标记。5.还没有执行或第二天需要执行的医生的指示，用铅笔在“grap”的左线上打上等规标记，以免遗漏，执行后擦拭，按临时医生的指示处理。6，医生指示由于某种原因不再执行，在医生指示的未执行部分用红笔写“无效”一词，医生签字。7、临时替代议事指示：夜间未使用，下早上7点自动到期等，只在夜间有效，取消时，原议事指示中要用红笔写“未使用”字样，并在执行者栏由夜班护士签名。每周替代医生的建议只有效一天，如果白天时间不使用，到晚上18点自动失效。临时医生的指示执行后，按照临时医生的指示处理。8，长期替代伪指示：必须明确每一剂量和间隔或每日可用次数，才能在长期伪指示内战死，每次执行后临时伪指示登记；将长期替代医生的指示转录到执行清单上时，不需要排泄执行时间，以区别于长期医生的指示。9、停止伪指示：在该伪指示中用红色笔注销，用红色笔在“grap”中间行上做相应的复选标记，在长期伪指示中原始伪指示后的停止条上做停止日期和时间，用蓝色笔在伪指示“grap”的右侧行上做相应的复选标记。10，旋转和案件，床，出院，死亡，红笔，蓝笔，铅笔三个钩子完成。11、严格实施医疗命令检查系统。医生必须轮流检查，检查者在最后医生的指示“检查台检查”上用红笔签名。每周要进行全面检查。12、医生的指示要保管干净整齐，使用后要在部门保管三年，准备检查。长期医生的指示见表3-1。临时医生的指示见表3-2。长期医生的指示见表3-3。临时医生的指示见表3-4。第三，形式，第四，是，1，伪指示本印刷正规明确，无变化，不用刀刮胡子。2、伪指示本“钩”红笔钩、蓝笔钩、铅笔钩三个钩位置准确完整。3、医生的指示必须及时准确。4、医生的指示必须有执行时间。5、医生的指示必须有执行护士的签名。6、医生的指示及时应对，由检查员签名。7、质量评价表填写表3-5，5，质量评价表，护理记录是护士根据医生的指示和病情，对重病患者、大中型手术后患者、病情发生变化，需要监护的患者等住院期间护理过程的客观记录。护理记录单，1，记录对象，大中型手术后或全身麻醉，使用硬膜外麻醉的小手术患者；一，写内容，二，记录内容(1)亮子内容：科贝尔，病房，床号，名字，性别，年龄，住院号码(或医疗记录号码)，住院日期，诊断。(2)项目内容：记录日期和时间、生命体征、接近量、基础护理、状况观察和护理措施、护士签名等。1，护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理记录应以蓝色黑笔填写。如果有前科，护理记录表要连续写。一、写要求、4。表格日期，时间格式： 24小时制记录。上午083:00中午12:0午夜0033600凌晨01:00。第一页填写年、月、日、几点。日或页记录月、日、几点；吉他只录几个小时。11，预约“空白”栏：可以根据每种专业疾病和护理情况确定记录内容。12、“病情观察及措施”栏：护士观察患者的情况，根据医生的指示或患者的病情，简要记录采取的措施。特护、重症患者各班有病虫害概要、改名、月班顺序，有日班和夜班。格式：状态摘要后，在护士签名列中签名的两个空选项卡交替。记录应反映专业护理特点。例如，手术患者的麻醉方式、手术名称、手术中概况、患者复诊时间、术后状态、伤口情况、引流情况、或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者出入治疗室的原因等。13，“护士签名”列：相同的护士同一班次签名可以将全名从结尾连接到结尾，中间用箭头连接。三、形式、四、是，护理记录见表4-1。护理记录的单一格式见表4-2，1，眉和底列项目完整、准确、非空、漏的项目。护理记录无论白天还是晚上，都要用蓝黑的笔写。3、清理管理记录单页，整洁，字迹清晰，内容不变。4，时间戳具体记录为小时，分钟。记录时间真实，符合逻辑。5、根据医生的指示或病情变化，及时观察生命体征，并准确记录。6、正确记录出入额。7、准确记录各种排水溶液颜色、质量、数量和管道开通情况。五、质量评价，八、按照医疗命令要求及时完成各种基本护理措施，经常满足。9、及