子宫肌瘤34441.ppt

子宫肌瘤(Myomaofuterus )范琴、子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，但以平滑肌细胞增殖为主。 30岁50岁之间多发的女性(70%80% )在20岁以下很少见。 病因、确切发生原因尚未确定。 但一系列临床征象表明，其发病与雌激素有关，病因多发生于育龄妇女妊娠期和外源性雌激素刺激，肌瘤生长对雌激素治疗有效的绝经后肌瘤停止生长和萎缩肌瘤组织中雌激素受体明显高于正常子宫肌组织，病理、巨检(大体观) 子宫肌瘤实质为球型结节，表面光滑，与周围组织有明显界限，无包膜，但肌瘤周围子宫肌层受压形成假包膜。 肌瘤核切面为白色，呈不规则螺旋状。 切开后，周围正常组织收缩，使肿瘤面突出。 虽然肿瘤的大小不同，但即使像米粒一样小，重量也能达到数十斤，充满腹腔。 见于镜下：主要由纺锤状平滑肌细胞组成。 排列成格子状或螺旋状，细胞大小均匀，核染色深。 继发性变化，肌瘤在失去原有典型结构时称为肌瘤变性，常见4种：1.玻璃样变化(hyalinedegeneration)2.囊性变化(Cysticdegeneration)3.肉瘤变化(SarcomatousChanges )的发生率4 .红变(Reddegeneration )多为妊娠末期和产褥期。 发生机制不明，肿瘤内小血管发生病变，组织出血、溶血、血红蛋白侵入肌肉瘤，切面呈肉色，如半熟牛肉。 镜下肿瘤体内静脉有栓塞和溶血，肌细胞减少，脂肪球堆积多。 分类，有肌瘤的部位：按生长方式分为：多个部位，分类壁间肌瘤： 60-70%桨膜下肌瘤： 20%黏膜下肌瘤： 10-15%子宫肌瘤宽韧带肌瘤，临床表现，子宫肌瘤临床主要与肌瘤生长部位有关，肌瘤大小与个数关系较小。 大浆膜下肌瘤除接触肿瘤外无明显症状，小黏膜下肌瘤多出血。 主要症状：1) .月经改变子宫肌瘤最常见症状，出血原因： a ) .壁间肌瘤宫腔变形增大，内膜面积增加，月经过多。 b ) .肌瘤妨碍子宫收缩，生理期变长或出血不止。 c ) .肌瘤合并卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成，导致月经过多和周期缩短。 d ) .黏膜下肌瘤因黏膜面积增加、表面溃疡或感染、局部充血等引起月经过多、频繁、月经不停止、不规则出血或脓血性白带、气味等。 2 ) .腹部肿块，3 ) .白带增多壁间肌瘤大于大使宫腔面积时，内膜腺体分泌增加，伴盆腔充血白带增多。 粘膜下肌瘤，特别是从子宫口和阴道口脱出的带蒂肌瘤，由于表面的粘膜溃疡和坏死，形成大量的血性和臭白带。 4 ) .压迫症状可发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。 大便困难。 静脉回流不良，下肢浮肿，肾盂积水。 5 ) .疼痛不是一般肌瘤的常见症状，红色变性粘膜下肌瘤刺激子宫收缩浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，6 ) .不孕肌瘤压迫输卵管扭转，或使宫腔变形妨碍精卵着床。 7 ) .继发性贫血长期月经过多，引起继发性贫血。 贫血严重的是贪婪性心脏病，也就是过去被称为“子宫肌瘤性心脏病”，其实是贫血的原因。 生命体征是由肌瘤的大小、数量、位置、有无退行性变化、并发症等决定的。 肌瘤大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可触及腹部。 妇科检查：子宫大，硬，形状不整齐。 浆膜下肌瘤结节在子宫有蒂，活动。 如无黏膜下肌瘤出现，子宫常常均匀性增大，有时肿瘤结节从阴道内脱出，红色，实质硬，表面光滑，伴感染，渗出液被阻断，排出液臭。 如果大肌瘤有变性，子宫就会变软。诊断和鉴别诊断、子宫肌瘤出现多种症状，但由于不是肌瘤特有的，诊断主要依赖病史、症状和体征。 诊断常不困难，但小症状不明显，或诊断囊性肿瘤有困难。 b超检查：宫腔镜检查：腹腔镜检查：鉴别诊断，妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病和腺肌瘤性肿瘤子宫畸形子宫癌和宫颈癌，变性，透明变性(玻璃样变化)最常见，治疗原则为：1)根据肌瘤的大小和部位2 ) .有无症状3 ) .对患者年龄和出生的要求4 ) .诊断明确与否5 ) . 非手术治疗1 ) .保守治疗(随访观察)患者肌瘤无症状，尤其是绝经年龄接近者，每36个月可随访，观察中肌瘤增大或症状明显时采取措施。 2 ) .药物治疗均在肌瘤2个月妊娠子宫大小以内，症状轻，经不起绝经年龄及接近全身情况的手术，可进行药物治疗。 雄激素：雄激素：对抗雌激素的作用1 ) .内膜不生长，充血减少，经量减少。 2 ) .长期应用可抑制垂体，抑制卵巢功能，缩短绝经过程。 3 ) .长期应用抑制和萎缩肌瘤的生长。 常用药两种：甲基睾酮每日12次，每次510； 丙酸睾酮肌注射液每23次/周25毫克。 为了避免肌肉注射和口服给药引起男性化，每月不得超过250毫克。 抗雌激素制剂：三苯氧胺月经明显增多，10毫克每天服用2次，36个月，副反应呈更年期综合征状。 促黄体激素释放激素(LHRH )类似物：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。 每天肌肉注射300微克或500微克，连续36个月，药费高。 手术治疗适应证1 .有明显症状2 .肌瘤超过3个月。 3 ) .肌瘤迅速生长，可能变成恶性。 4 ) .粘膜下肌瘤有蒂，尤其突出宫颈口者。 5 ) .宫颈肌瘤。 6 ) .肌瘤发生扭曲或感染时7 ) .年轻女性因为不影响生育，可以尽早进行肌瘤核除去术。 8 ) .诊断不明确，可能是卵巢肿瘤。 术式腹式手术肌瘤核切除术：保留35岁以下未婚或未婚、生育功能。 宫次全切除术无宫颈病变的宫次全切除术宫颈慢性炎症或宫颈肌瘤，阴式手术肌瘤切除术黏膜下肌瘤脱离阴道，保留生育功能者。 全子宫切除术：技术要求熟练，优点是术后恢复快，可修补阴道，子宫肌瘤不得超过妊娠3个月。 注意事项无论采用什么样的术式切除子宫肌瘤，术前都要仔细检查子宫颈。 子宫切除时是否保留卵巢的关键问题被认为是年龄在50岁以下，卵巢外观可保留正常，否则切除一侧或两侧。 大型宫颈和宽韧带肌瘤失去正常的解剖关系。 容易损伤输尿管。 应先行肌瘤核切除术，再按正规操作进行子宫切除。 子宫肌瘤合并妊娠、肌瘤合并妊娠的临床并不少见，主要取决于肌瘤的大小、位置、类型和并发症等因素。 妊娠对子宫肌瘤的影响：肌瘤在妊娠期增大快，因供血不足而出现退行性，其中以红色样品居多，约占40%。 患者有发热、腹痛、白细胞上升等急腹症状，需住院治疗。 肌瘤影响妊娠各期、分娩和产褥。 妊娠初期，肌瘤不利于受精卵的着床和发育，流产率是肌瘤孕妇的23倍。 肌壁间肌瘤和粘液腹下肌瘤可引起胎位不正，增加横位、臀位的发生率，分娩时难产。 分娩后的肌瘤影响子宫收缩，引起产后出血和子宫恢复不良，引起感染。 -子宫肌瘤合并妊娠是产学上的重要问题。妊娠合并子宫肌瘤的处理：取决于妊娠月、肌瘤的大小、部位和患者情况。 产褥期：易发生红色变性，一般保守治疗，本课重点，子宫肌瘤临床与病理分型子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则，病例：女，32岁，婚后4