神经生理治疗技术 借鉴参照

神经生理治疗技术河南中医学院第一附属医院 华东神经生理治疗技术是根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制方法改善中枢神经病损者功能障碍的系列康复技术，又称易化技术（facilitation techniques）和神经生理与神经发育疗法（neurophysiological and development treatment approches）。神经生理治疗技术常用的包括：神经发育疗法（neurodevelopment treatment，NDT）和运动再学习技术（motor relearning program，MRP）。生物的进化是由低等动物发展到高等动物的，神经的发育是由低级控制逐步向高级控制、从原始反射至具有皮层控制能力的方向发展。当上位神经元或神经中枢病损时，会出现上述发育停滞或控制能力下降，表现出原始的、低级的反射活动释放或活跃。神经生理治疗技术不仅广泛应用在物理运动疗法中，在作业治疗中其原理也得到运用。 1神经发育疗法 是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，我国是在80年代后才加以应用，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knoot-Voss技术即神经肌肉本体易化法（popriceptive neuromuscular facilitation）简称为PNF技术，这些技术具有以下共同特点 （1）治疗原则：以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后的运动障碍的康复治疗中。 （2）治疗目的：把治疗与功能活动特别是ADL结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已掌握的动作并进一步发展技巧性动作。 （3）治疗顺序：按照头尾，近端远端的顺序治疗，将治疗学变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动）；先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称的运动模式。 （4）治疗方法：应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对等张的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。 （5）工作方式：强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合，如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理治疗以及全社会工作者等的积极配合。重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。 （6）适应证：小儿脑瘫、成人脑卒中等引起的运动和感觉知觉方面障碍、神经精神发育迟缓等治疗。 另外，神经发育疗法如Brunnstrom技术、Rood技术、Bobath技术、PNF技术虽各有其特点，但目标均是改善脑部病损的运动控制，并且均强调：感觉对运动的重要性，重复学习的重要性，需要患者有顺序地发育或再发育运动控制，以及要发育构成技能基础的基本运动。在实际临床康复治疗中，往往将这些技术加以综合运用。下面分别简介各种技术。 （7）Brunnstrom技术：主要用于治疗成人偏瘫、小儿脑瘫。该技术的原理是病损后的中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，出现肢体的共同运动、原始姿势反射和联合反应等病理现象，可视为个体发育早期的正常过程或作为疾病正常自然恢复顺序的一部分给予利用。该技术主张早期利用病理性运动模式诱发出肢体运动反应，而后达到脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性运动模式过渡，实现中枢神经系统的重新整合。 中枢神经病损后的运动模式有：共同运动：脊椎动物的屈肌反射（或伸肌反射）产生在脊髓水平上，经过整合产生所谓“共同运动”。即所有屈肌同时发生收缩活动，表明脊髓内屈肌运动系统的神经元之间存在着功能性联系，伸肌群也如此。联合反应：联合反应是由于随意性用力或反射刺激引起患侧肢体或其他部位肌张力增高。如用力握健手时，会引起患侧上肢屈肌痉挛及下肢伸肌痉挛。Brunnstrom技术主张早期促进共同运动和联合反应产生。一旦产生后再进行弱化，训练随意性控制运动，即在共同运动时让未参与运动的肌群参与，再逐渐分离出随意性的功能运动。紧张性反射：紧张性反射是人体在发育过程中逐渐建立并不断完善的，以维持整体平衡和身体的局部平衡。在正常生活中，这些反射时时处处都在发挥着作用，但因其是主动的、协调的相互整合，一般不为我们所察觉。在病理情况下，这些反射就会以夸张的形式出现而使我们注意其存在。 基本技术与方法有：发病早期的训练：卧床期间应采用正确康复功能肢位，防止痉挛及共同运动模式的定型化。如健侧在下方的侧卧位，患侧上肢前伸，下放软枕支撑，注意上提肩关节以防止关节囊松弛造成肩关节的脱位。仰卧位时可在膝下垫一小枕头，维持髋及膝的轻度屈曲状态。生命体征平稳后训练翻身，早期借助健手帮助伸展患侧上肢，训练向上方伸展和左右摆动。头颈的训练：增强头颈的活动度及柔韧性，有利于肩胛带活动及整体平衡的改善，可用屈曲、伸展、侧曲、转动颈部或缓慢牵拉的方法。躯干的训练：将坐位的患者倾离平衡位，即向前、后、左、右方向轻推患者，以引出平衡反应，重点是推向患侧以促进健侧躯干肌平衡，从而纠正倾斜方向。上肢的训练：应用联合反应、紧张性反射、本体刺激和外周刺激来增强准备随意运动的肌肉的张力。如利用联合反应来促进斜方肌收缩而使患侧肩胛骨抬高，非对称性紧张性颈反射即头向受累侧旋转促进肱三头肌紧张。手的运动需要高皮层控制，极少完全康复。偏瘫时，腕屈曲常伴有最初的抓握。肘伸展及腕被支撑，但指屈肌收缩时，在伸腕肌上叩击并与“紧握”口令结合可促进腕伸肌的协同收缩。紧握与放松交替重复后，随着口令“维持”而移去腕支撑，在腕伸肌上轻拍可促进“维持”。患者应学会将拇指移离食指，而在拇展长肌肌腱上叩击或摩擦可能会促进这一运动。下肢步行的准备训练和步行训练：包括坐位、站立位的躯干平衡训练，改善步行时肌群的协调性，修正四肢运动反应，主动肌与拮抗肌的交互神经支配能力。当患者能控制髋屈曲时，通过给予抗阻运动诱发踝关节屈曲，如无控制能力，可对足趾做被动屈曲，并让患者同时做随意性屈曲的努力。主动肌与拮抗肌的交互支配反应训练，主要是为了解决步行中下肢主动肌的迅速收缩和松弛，保证动作的协调性。如弛缓期主要刺激股四头肌的收缩，痉挛期主要抑制其过强的紧张性。步行训练重点是训练膝关节的稳定性、迈步。躯干转动、上肢摆动等环节，然后，用正常步行模式，按照助力步行、自动步行、跨越障碍物、上下楼梯的顺序训练。要维持膝关节微小的屈曲，有利于患膝的稳定性。 （7）Bobath技术：此技术主要用于儿童脑性瘫痪和成人偏瘫。其基本观点是按照正常人体发育顺序，促进运动感觉，学习基本姿势与基本运动模式，每一技能均以姿势控制、翻正反应、平衡反应及其它保护性反应、抓握与放松等基本模式为基础而发生。大脑损伤时，出现异常的姿势与运动模式，必须予以中止。当异常模式被抑制时，可提高适当的刺激来诱发基本姿势与运动模式、翻正与平衡反应，从而使患者感受到正常的运动感觉，这种感觉对改善运动控制能力是极为重要的。当刺激或促进下一运动控制水平时，治疗就集中在以抑制异常的张力分布和异常姿势的方法来处理患者，可用反射性抑制活动或反射性抑制模式来控制关键点（近体部分，即头、颈、躯干；有时为远体部分，即手指）的异常姿势与张力。 基本技术与方法为：反射性抑制：反射性抑制的直接目的是减轻肌痉挛，改善运动模式，它可以作为实现随意性运动前的准备节段而实施。例如，一侧肢体屈肌（或伸肌）痉挛时，可以将头转向患侧（或健侧），通过非对称性颈紧张反射抑制肌张力。关键点的运用：治疗师利用患者某些特定的身体部位来控制或调整患者的运动，多将其与反射性抑制结合起来，抑制异常的姿势反射和肌张力。常用关键点例如：头和颈（取俯卧位或坐位或站立位，头伸展时躯干容易伸展。屈曲颈椎及肩胛带前伸时易出现伸肌紧张，翻身及坐位时头容易得到控制。），骨盆与下肢（髋关节和膝关节的屈曲，能促进髋关节的外旋和踝关节的背屈。伸展足及外旋髋关节时，可以使髋关节的外展和足的背屈容易些。）。感觉性刺激：该刺激用于调整肌肉紧张度，即抑制过度紧张或改善低张力，最终实现调整原动肌、拮抗肌、固定肌等肌群的协调性，多属于本体性和触觉性刺激。例如：叩打，分为抑制性叩打、压迫性叩打、间歇性叩打及扫擦性叩打等。叩打对改善坐位、站位、步行姿势的平衡具有一定意义，主要应用于身体某些特定部位。当肌张力低下时，初期可快速有节奏地叩打，肌肉发生收缩反应时，要放慢速度；当出现运动模式变化、联合运动及痉挛时，应停止叩打。叩打的强度和速度可根据患者的反应和耐受能力来决定。翻正反应：翻正反应属于静态姿势反应，指身体偏离正常姿势时，机体会自发地恢复正常姿势的动作反应，它是构成日常生活精细动作的基础。中枢性病损时导致翻身、肘支撑位、四肢爬行、膝跪位及站立位等动作姿势障碍，可以通过运动刺激诱发翻正反应来学习掌握前述动作。例如，视觉翻正反应（利用视觉纠正异常姿势保持正常体位），迷路翻正反射（身体倾斜时，头部自动保持独立垂直位），平衡反应（平衡反应是维持全身平衡的高级反应，属于全身自动性的动态反应，比翻正反应更为复杂。当重心突然变化时，该反应通过躯干和四肢的自动运动，使重心又恢复到原有的稳定状态。常见的降落伞反应，如小儿突然去掉后背的支持物，身体会急速地倒向后方，上肢会向前方伸展。脑卒中患者多发生失衡现象，可利用重心的移动诱发或提高上述反应能力，也可以借助平衡板、跷跷板、塑料球等用具随时变更体位来训练。 （8）Rood技术：该技术可用于任何有运动控制障碍的患者。该理论有4部分组成，即有使用适当的感觉刺激使肌张力正常化并能发出所需要的肌肉反应，反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发育节段；感觉运动控制是发育的基础，治疗须在患者的发育水平上开始，并使其有顺序地逐渐发展到愈来愈高的水平；活动要有目的性，为了诱发有意识控制的动作，需要具有目的性的刺激，按照目的要求，使主动肌、拮抗肌、协同肌的反应反射性地按顺序进行；为了学习与掌握运动，必须重复感觉运动反应。本技术的特征：在皮肤区域以温和的机械刺激或表面温度刺激，通过皮肤刺激使传出神经激活，改变该皮肤区域下面的肌肉张力与促进其收缩，它具有坚实的神经生理学基础。其基本技术和方法有：诱发肌肉反应的感觉刺激方法：促进的方法例如有：快速擦刷（是用一手握式电动旋转刷擦仪，刷擦肌肉表面的毛发或皮肤，也可刷擦与这些肌肉在同一脊髓平面上的皮肤35秒，如果30秒后尚无反应，则重复刺激35次。）、冰刺激（用一冰棒状冰块压在刺激部位35秒，如在患者手掌或足底时，可刺激A感觉纤维，引起受刺激肢体的回缩运动。）、强力挤压关节（它可激活高阈值感受器，促进关节周围肌肉的协同收缩。可通过患者在肘卧位、手卧位、四肢着地位与站立位时，抬起1个或2个肢体，而其他力量较弱的肢体负重来增加关节压力，或通过增加重量来增加关节压力，如头顶沙袋增加颈椎关节的压力，从而改善头的控制。）；抑制的方法例如有：轻微的关节挤压（可抑制肌肉痉挛，可用此法来减轻偏瘫患者因肩部肌痉挛所致的肩痛。方法为握住患者肘部，将臂外展到约3545，轻柔地把肱骨头推入关节窝并使其保持在这一位置，从而使肌肉放松）、中度温热刺激（用棉毛毯、绒毛毯或羊毛围巾等将要抑制的部位包住1020分钟来保温。如使用的温热度高于体温，那么，要抑制的肌肉反而被促进）。特殊感觉（听、视、嗅、味觉）刺激可具有促进和抑制作用，如节奏强的音乐可起促进作用，而轻音乐有抑制作用；单调、阴沉、令人无兴趣的环境将促使睡眠，反之，则起兴奋作用等。运动控制的顺序：首先反射性地诱发出肌肉反应，然后将所得的反应用于发育模式，最后患者有目的地使用反应以获得控制。人体运动控制发育的4个阶段为：第1阶段（运动期），该期为主动肌收缩与拮抗肌抑制的交互反应发育期，方法为快速的促进法，采用低弱刺激阈值；第2阶段（稳定期），该期大关节周围肌群的协同收缩阶段。近端关节固定，远端关节有部分活动。采用高强刺激阈值；第3阶段（运动期），该期出现固定肢体远端关节而活动近端关节的运动模式。如婴儿翻身、俯卧位、爬行等姿势动作的运用；第4阶段（精细动作期），该期出现固定肢体近端关节，让远端关节进行技能活动。如爬行、行走中手的使用等训练。治疗方案：例如肌张力过低（上运动神经元性弛缓性瘫痪、婴儿弛缓综合征）可用从头至足的一般刺激特殊感受器与本体感觉刺激来进行治疗，使用活动来引出发育顺序中的特殊运动模式。再如肌张力过高（痉挛性脑瘫、脑卒中等中的痉挛）可采用中等温热使患者放松，对痉挛肌的拮抗肌进行外感受器与本体感觉刺激，使用发育顺序中的活动来增强正常运动。 （9）PNF技术：神经肌肉本体易化法（propriceptive neuromuscular facilitation，简称PNF技术）主要用于治疗瘫痪，亦可用于一些骨关节疾病和软组织损伤的康复治疗，以增强肌力和康复关节活动范围。PNF的基本原理包含了发育概念，所有人均具有发育与再发育的潜力。正常运动发育的顺序是：头尾与近远方向，早期运动行为由反射活动所控制，成熟的运动行为由姿势反射机制加强或维持。就屈肌与伸肌优势之间变化所证实的情况而论，运动行为的发育具有周期性倾向。目标方向的活动是由一些方向相反的运动所组成，正常运动与姿势取决于“协同作用”与拮抗肌之间的相互平衡影响。有规则的运动与姿势的总体模式顺序中，表现了运动行为的发育。正常运动发育具有规则的顺序，但缺乏逐步的特性，可出现重迭特性。运动能力的改善取决于运动学习，用频繁的刺激与反复的活动来促进、巩固运动学习和发展力量与耐力。用目标方向活动与易化技术结合起来，促进学习行走和自理活动的总体模式。 其基本技术与方法有：对角线模式：例如头颈、躯干和四肢均有2对对角线模式，1对为在对角线一屈曲和伸展，另1对为在对角线二屈曲和伸展。上肢在屈曲时，肩关节屈曲、内收、外旋，肘屈或伸，前臂旋后，腕和手指屈曲且偏向桡侧。当配对肢体同时在相反方向运动时，出现双侧交互模式：例如上肢在伸展开始，另一臂在屈曲开始，这种模式可见于行走、跑步等。总体模式是帮助患者进入发育姿势并在作业治疗中应用的顺序与方法，在此总体模式顺序中，治疗师引出有关的反射，由于这些反射，治疗师与患者用最小的力量就可达到要采取的姿势。例如侧卧位至侧坐位，反射为体翻正反射，准备训练时患者双腿非对称性屈曲，双臂在肩水平非对称性屈曲，治疗师立在患者的髋后，用手接触肩带，发出口令“我数到3时，向后看我，一、二、三，看我”，帮助患者侧坐。侧坐对增加躯干旋转、促进平衡反应及臂的自由运动是有好处的。促进与抑制技术包括一套方法，依据患者的能力和需要，这些方法可单独或联合使用。例如体位，常选择有利于完成某些动作的体位，诸如侧卧位有利于上肢肢体的屈曲；治疗师用手接触患者的有关部位，可通过肌腱和关节的加压而促进动作的产生，亦可通过加压的方向来诱导动作的方向；再如语言强化可影响反应及效果，加强有力的口令可刺激主动活动，但口令必须简短、正确及具有节律性。拮抗肌的反向技术：它以相继诱导为基础，包括慢反向（slow reversal）、慢反向维持（slow reversalhold）、节律稳定（rhythmicstabilization），这些技术主要用来获得或增加关节活动范围，可使用等长收缩、等张收缩或两种收缩相结合。慢反向是相互拮抗肌的肌肉的交替的等张收缩，即先使拮抗肌抗最大的等张收缩，然后主动肌作不抗阻的等张收缩，这种交替可重复数次。当某一动作中拮抗肌明显强于主动肌时可用这一技术。慢反向维持是在作等张收缩数次后，接着作主动肌的等长收缩。这一技术促进稳定，而稳定后往往达到松弛的目的。松弛技术：包括被动旋转、慢反向维持松弛（slow reversalholdrelax）、收缩松弛（contractrelax）。被动旋转与关节活动范围训练相结合是在肌肉挛缩或痉挛，而需要夹板固定肢体之前所使用的一种有效方法。慢反向维持松弛技术要求患者将活动受限的关节活动到受限处，先作拮抗肌的等张收缩，接着在其缩短的范围内作等长收缩、松弛，然后作主动肌的等张收缩。收缩松弛是先作拮抗肌的等张收缩、松弛。然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次后，再试作主动肌的主动等张收缩。维持松弛是先作拮抗肌的等长收缩、松弛，然后进行主动肌的等张收缩。 2运动再学习疗法（MRP） 该技术把中枢神经系统损伤后运动功能的康复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP主张通过多种反馈（视