手术讲解模板：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术

经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,科室：普外科部位：肝麻醉：局部麻醉,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,概述：,肝静脉开口成形内支撑术用于布-加综合征的手术治疗。布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,概述：,着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,概述：,用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,概述：,肝静脉阻塞可为肝静脉开口膜性闭塞、近端开口节段性闭塞或肝静脉广泛性狭窄或闭塞，肝静脉阻塞亦可合并下腔静脉狭窄或闭塞。恢复肝静脉通畅能有效地解除门静脉高压症状。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,适应证：,肝静脉开口成形内支撑术适用于：,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,适应证：,1.肝静脉开口膜性闭塞或节段性狭窄或闭塞。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,适应证：,2.肝静脉开口病变合并下腔静脉病变需同时行下腔静脉扩张成形内支撑。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,1、严重肝功能损害重度黄疸（总胆红素171mmol/L），SGPT显著升高（500u），PT明显延长（20秒），严重肝性糖尿病；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,3、肝脏占位性病变肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,4、器质性心脏病TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,5、严重肝性脑病TIPSS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术禁忌：,6、炎症严重感染，肺炎，腹膜炎等。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术前准备：,除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,1.经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,按Seldinger方法行右颈内静脉或股静脉穿刺，将猪尾巴导管置入肝内段行下腔静脉造影，初步了解和分析左右肝静脉开口的位置，然后将引导管如Cobra导管、Rups-100穿刺导针送入下腔静脉肝内段，经引导管送入穿刺针，在透视下于肝静脉开口部位试穿肝右静脉或肝左静脉，穿刺成功后分别,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,行肝静脉造影和测压，置入导丝和直径810mm气囊扩张管行肝静脉扩张，病变压迹消失后再行造影和测压，根据病变范围选择和置入内支撑。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,2.经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,对于经颈内静脉途径肝静脉穿刺失败者可采用经皮经肝和经颈内静脉途径联合穿刺肝静脉行成形内支撑术。经皮经肝穿刺肝静脉门静脉可在B超引导下或透视下进行，前者采用21GChiba针试穿肝静脉，造影显示肝静脉病变的部位和范围及肝静脉间交通血管，然后采用18G套管针选择性穿入肝静脉主干并置,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,入导丝至肝静脉阻塞部；若采用B超引导则可直接穿入肝静脉主干和置入导丝至肝静脉阻塞部。在透视下沿肝静脉走向向下腔静脉穿刺破膜，破膜成功后将导丝送入下腔静脉内。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,经颈内静脉导管鞘置入血管异物钳至下腔静脉肝静脉开口部位，捕捉已位于下腔静脉内的导丝，并将肝静脉内导丝经颈内静脉导管鞘引出，从而形成经皮经肝进入肝静脉、下腔静脉、右心房、上腔静脉和颈内静脉的导丝轨迹。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,沿导丝送入球囊扩张肝静脉阻塞部位并放置肝静脉内支撑，再行造影和测压。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,手术步骤：,退出经皮经肝穿刺导管，在肝实质内注射明胶海绵块以防出血。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,注意事项：,1.在肝静脉和下腔静脉同时存在病变的复杂性布加综合征患者，置入内支撑时应首先放置肝静脉内支撑，再放置下腔静脉内支撑。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,注意事项：,2.如肝静脉造影显示第3肝门的副肝静脉代偿性扩张，肝脏血流经副肝静脉回流至下腔静脉，此时仅需行下腔静脉成形内支撑术，无需行肝静脉成形内支撑术。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,1、超声多普勒术后一年内每隔三个月，以后每隔半年进行一次超声多普勒检查，观察分流道直径、分流道形态、血流速度和方向、门静脉主干与分支血流以及有无血栓形成、肝内有无占位性病变、有无腹水等。超声多普勒是TIPSS术后随访最可靠且无创伤的检查方法；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,2、直接门静脉造影术后1年进行门静脉直接造影，了解TIPSS支架的形态、与门静脉肝静脉下腔静脉的空间位置关系、血流通畅情况、有无狭窄以及狭窄的位置、有无血栓形成，如有异常可给予相关治疗处理。以后超声多普勒检查提示分流道狭窄闭塞，或临床表现复发即应行直接门静脉造影。直接门静,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,脉造影虽有创伤性，然而，该检查是诊断肝内分流道狭窄闭塞最可靠的方法；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,3、纤维胃镜术后13个月内复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况。对出血复发者，进一步明确出血的部位和原因，排除门静脉高压性胃黏膜病变或消化性溃疡所致的出血；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,4、CT：必要时应行CT检查，进一步明确肝脏病变，特别有无占位性病变；,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后处理：,5、实验室检查定期进行血常规、肝功能、肾功能、血氨、甲胎蛋白检查，监测病情变化。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,1.急性心包填塞,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,由下向上穿透下腔静脉阻塞时穿破心包可导致急性心包填塞，患者表现为大汗淋漓、呼吸困难和休克。应立即将患者转送手术室抢救。打开心包，修复损伤的下腔静脉，同时治疗原发病。阻塞病变上下方对穿可有效地防止穿透心包。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,2.急性肺梗死,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,下腔静脉隔膜下方的血液处于瘀滞状态，容易形成血栓。治疗前必须明确有无漂浮或新鲜血栓存在，这对预防下腔静脉扩张后致命性肺动脉栓塞极为重要。一旦发生，病情凶险，病死率极高。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,3.急性心功能不全,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,下腔静脉扩张内支撑术后，大量瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，患者可表现为突然心慌气短，端坐呼吸，应及时给予强心、利尿、吸氧和镇静剂治疗。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,4.内支撑移位,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,并发症：,内支撑弹力小，释放时支撑展开不完全或内支撑直径小于气囊直径均可导致内支撑移位，一旦移位至右心房则需要手术取出。,手术资料：经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术,术后护理：,（1）体位:如果没有禁忌证，应嘱病人头高斜坡位，减少下肢血液回流，防止心力衰竭和栓塞。（2）严密观察生命体征、血氧饱和度:术后每30min测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度并记