手术讲解模板：颅咽管瘤切除术

颅咽管瘤切除术,手术资料：颅咽管瘤切除术,颅咽管瘤切除术,科室：神经外科部位：头麻醉：气管内插管全身麻醉,手术资料：颅咽管瘤切除术,概述：,颅咽管瘤亦称垂体管瘤，是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤1，占整个颅内肿瘤的5%7。在先天性肿瘤中约占60，约占鞍区肿瘤的30，居儿童鞍区肿瘤的第一位，在成人鞍区肿瘤中仅次于垂体瘤居第二位。该病可发生于,手术资料：颅咽管瘤切除术,概述：,任何年龄，多见于青年和儿童，80以上在40岁以下。男女比例约为211。颅咽管瘤好发于鞍区，根据其与鞍膈的关系，可分为鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。此肿瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱、视力、视野损害和颅内压增高。目前治疗以手术为主。手术,手术资料：颅咽管瘤切除术,概述：,切除：可行全切或次全切除，但肿瘤与颈内动脉、视神经等周围组织紧密相连且大的瘤体对周围组织的浸润，其效果往往不能令人满意，复发率高，且易产生下丘脑损伤引起尿崩症，体温失调，手术后症状改善亦不理想。我院2004年5月2005年5月，采用显微外科技术行颅咽管瘤全切除9例，疗效满意,手术资料：颅咽管瘤切除术,概述：,。现将术后病情观察及护理报告如下。,手术资料：颅咽管瘤切除术,适应证：,1伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。,手术资料：颅咽管瘤切除术,适应证：,?2伴有颅内压增高的颅咽管瘤。,手术资料：颅咽管瘤切除术,适应证：,?3病人全身情况较好，可耐受手术。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术禁忌：,1病人全身情况差，不能耐受手术者。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术禁忌：,2对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力已无望恢复且无颅内压增高者，不宜手术治疗。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术禁忌：,3临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术前准备：,1CT或MRI检查，确定肿瘤部位、质地、大小等。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术前准备：,2术前行全套内分泌检查和血清电解质检查，根据结果在术前予以纠正，以防术中或术后因该并发症而加重病情。有甲状腺功能减退者，除需急诊手术外（可术中静脉给药），应在术前1周左右口服补充甲状腺素，剂量为2040mg/d。对老年病人须谨慎给药，否则有可能导致心肌缺血、心律失常。肾上,手术资料：颅咽管瘤切除术,术前准备：,腺功能低下者，在诱导麻醉时易发生皮质醇激素不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促肾上腺皮质激素（ACTH）轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体内日产量的3倍年龄4个月的正常生理量为13mg/（m2d）。对小儿应注意其身高、体重、骨龄及第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术前准备：,3必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进行疗效评价。如有轻度尿崩症的病人，可行8h部分脱水试验，测定血管升压素轴的功能。一般病人应做详尽的视力、视野检查。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,1脑积水的治疗较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗阻性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前先做脑室-腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路，全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅压,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,2肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取部分囊液，同时注入放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,3肿瘤切除术在可接受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最佳选择，全切除后大部分病人可达痊愈。手术效果与以下条件有关：肿瘤的大小；肿瘤的性状是囊性还是实性；肿瘤与周围结构的关系及粘连程度；手术医师的显微操作技术和手术经验；病人的一般状况等。根,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,据肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当入路。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（1）翼点入路：适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧入路，过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,病人仰卧，肩部垫高30，头偏向对侧2030，头顶下垂10，头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1cm开始，由颧弓中点垂直向上5cm，沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜12cm，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,嵴。在额骨颧突后方分离颞肌前1/5及其筋膜，使之与其余颞肌分开，向外牵开颞肌，避免损伤面神经的颧支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,术中穿刺脑室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（2）胼胝体-透明隔-穹隆间入路：适合由鞍区突入第三脑室前部，并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,病人仰卧位，右额发际内“马蹄形”切口，后界在冠状缝后1cm，内侧在中线向前56cm。骨瓣后界在冠状缝上，内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。头抬高20，显微镜前倾20，在冠状缝与其前2cm之间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达胼胝体体部。首先找到双侧胼周动脉，,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,中间白色的为胼胝体。以中央前沟为后界向前纵形切开2cm达透明隔。分离透明隔间腔达穹隆间。在室间孔上方纵形切开穹隆间进入第三脑室便可看到肿瘤。此时用0.5cm脑板置入第三脑室，牵开右侧穹隆、丘脑、透明隔及右侧大脑半球。囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,时用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵住上口，分块切除瘤壁。瘤壁与第三脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离，电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（3）额部纵裂入路：适合位于鞍上、鞍后，但未进入第三脑室、无明显脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长56cm。弧形剪开硬脑膜，翻向中线，沿纵裂首先从颅前窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕开蛛网膜，吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到胼胝体膝部，向下可看到肿瘤、双侧视神经和前交通动脉。首先行肿瘤的囊内切除，再切除,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,瘤壁。如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离；如为实性肿瘤，可切开终板，切除肿瘤。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（4）额下入路：适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,病人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，骨窗前方达眉弓，尽量靠近颅前窝底。弧形剪开硬脑膜，首先缓慢放出外侧裂的脑脊液，待脑组织塌陷后再抬起额叶底部，向鞍内探查，找到右侧视神经，便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶，力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,切开囊壁，切除瘤内组织后再小心分离瘤壁，分离过程中要仔细辨认垂体柄，尽量保留。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（5）颞下经小脑幕入路：适合位于脚间池、斜坡、脑桥小脑三角的颅咽管瘤。手术过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,病人侧卧位，以耳尖为中心做颞部“马蹄形”切口，皮瓣连同骨膜翻向下方。做颞部游离骨瓣。在下吻合静脉的前方抬起颞叶，缓慢放出脑脊液，等待脑张力下降后继续牵开颞叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后方约1cm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿刺抽出肿瘤囊液，再小心分离并分,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连，容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（6）经蝶入路：适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤。经单鼻孔入路手术过程如下：,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,头后仰10。鼻腔用肾上腺素棉条收敛黏膜。选择病灶偏向的对侧鼻孔，如果病灶居中，选择术者习惯的一侧鼻孔入路。在显微镜下将撑开器经一侧鼻孔直接插到蝶窦前壁，轻轻撑开，纵行切开蝶窦前壁黏膜，离断筛骨垂直板，并向两侧推开黏膜，调整撑开器显露蝶窦前壁骨质。用磨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦前壁,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能地剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小视鞍底扩大程度而定，一般直径11.5cm。用注射器试穿鞍内排除动脉瘤，“十”字切开鞍底硬脑膜。应用不同角度的刮匙，先刮两侧再刮后部，最后刮除前部及中央的肿瘤。先瘤内切除，然后将瘤壁自鞍底硬脑膜和海绵,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,窦内侧的硬脑膜上分离下来，但应保持蛛网膜完好。鞍内填塞明胶海绵或其他止血材料少许。如果术中发现蛛网膜破裂，可用身体其他部位的筋膜堵塞瘘口，并用生物胶封闭。取出撑开器，通过对侧鼻孔将鼻中隔黏膜及软骨复位，在鼻中隔中后部填入少量凡士林纱条，再将术侧鼻中隔黏膜复位，用少量凡士林纱条填塞支撑。,手术资料：颅咽管瘤切除术,手术步骤：,（7）分期联合入路：主要有胼胝体-纵裂联合入路和胼胝体-翼点联合入路，适用于鞍区突入第三脑室内的巨大实性肿瘤。首先采用胼胝体-透明隔-穹隆间入路切除第三脑室内的大部分肿瘤，解除颅内高压。如果残余肿瘤位于鞍上颅前窝，3个月至半年。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,1几种入路的选择须灵活掌握，无论采用何种入路，肿瘤的切除原则是一致的：应用显微外科技术充分暴露鞍周脑池，合理应用鞍区四个解剖间隙，先囊内减压，然后行瘤壁分块切除。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,2分离视神经下肿瘤时，注意勿损伤眼动脉分支，以免引起术后视力障碍。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,3保持正确界面，避免副损伤。肿瘤与下丘脑等重要结构紧密粘连时，可行锐性分离，若确实分离困难时，宁可残留少许，不宜强求肿瘤全切，以免损害重要结构而造成严重后果。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,4切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三脑室顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,手术后并发症：,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,1尿崩症。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,2视觉功能障碍。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,3高热。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,4电解质紊乱。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,5抽搐发作。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,6消化道出血。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,7意识障碍。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,8机体激素水平低下，如甲状腺功能减退、性激素水平低下、生长激素水平低下等。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,9脑积水。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,10无菌性脑膜炎。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,11伤口及颅内感染。,手术资料：颅咽管瘤切除术,注意事项：,12继发颅内出血。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后处理：,神志的评估术后颅内血肿、急性梗阻性脑积水、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。尤其术后72h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后处理：,，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，患者有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法来评价意识程度。要求护士每30mi,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后处理：,n记录1次，本组患者计分多数在13分左右，4例短期意识障碍，均为意识蒙眬，经及时发现给予脱水、利尿等处理，48h内意识恢复正常。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后处理：,瞳孔、生命体征的观察瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每1530min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，呼吸，脉搏变慢，常提示颅内高压；脉搏快而无力表示,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后处理：,有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,1.高热,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,2.意识障碍,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,3.尿崩症,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,4.电解质紊乱,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,5.癫痫,手术资料：颅咽管瘤切除术,并发症：,6.消化道出血。,手术资料：颅咽管瘤切除术,术后护理：,视力、视野的观察术后视力、视野恢复情况要根据术前视神经萎缩的程度判断。术前已对患者的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在患者术后精神状况好时检查，如果视力视