医院处方点评管理规范(试行)

医院处方点评管理标准(试行)第一章总则第一条为规范医院处方审核，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等相关法律法规和规章，制定本规范。第二条处方点评是对处方书写的规范性和药物临床应用的适宜性(适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价的过程。)根据相关法律法规和技术规范，找出存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床合理用药。第三方处方审核是医院持续医疗质量改进和药物临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。各级医院应按照本规范，建立健全系统、规范、持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践中不断完善。各级各类其他医疗机构的处方审核工作参照本规范执行第四条医院应当加强处方质量和临床用药管理，规范医生处方行为，执行处方审核、药品配送、检查和用药说明等相关规定。定期对医务人员进行合理用药的培训和教育；制定并实施持续质量改进措施。第二章组织管理第五条医院处方审核工作在医院药物治疗委员会(组)和医疗质量管理委员会的领导下，由医院医疗管理部和药学部共同组织实施。第六条医院应当根据医院的性质、职能、任务和科室设置，在药物治疗学委员会(组)下设由医院药学、临床医学、临床微生物学和医学管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评提供专业技术咨询。第七条医院药剂科成立处方审核工作组，负责处方审核的具体工作。第八条处方审查工作组成员应当具备以下条件：(一)具有丰富的临床用药经验和合理用药知识；(二)具有相应的专业技术资格：二级以上医院处方审核工作组成员应具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方审核工作组成员应具有药师以上药学专业技术职务任职资格。第三章处方点评的实施第九条医院药剂科应会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗数量的实际情况，确定具体的抽样方法和抽样率，其中门诊和急诊处方的抽样率不得低于处方总量的1，每月审核处方的绝对数量不得低于100张；病房(区)医嘱的抽样率(按出院病历数计算)不应低于1%，出院病历每月复查的绝对次数不应低于30次。第十条医院处方审核小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，按照处方点评工作表(附件)审核急诊处方；病房(区)对医嘱的意见应以患者的病历为基础，并实施综合意见。意见表应由医院根据医院的实际情况制定。第十一条三级以上医院应当逐步建立和完善专项处方点评制度。特殊处方审查是指医院根据现状和存在情况确定的审查范围和内容第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的网络化和信息共享。第四章处方点评结果第十五条处方审查结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、不适当药物处方和非常规处方。第十七条有下列情形之一的，应当认定为非标准处方：(一)处方的封面、正文、封底内容缺失，书写不规范或者字迹难以辨认的；(二)医师签名或者盖章不规范或者与签名或者盖章的样本不一致的；(三)药师未对处方的适宜性进行审核(处方附记的审核、调配、检查、调剂栏不包括审核、调剂药师的签名和调剂药师的审核，或单次值班调剂未执行双签名规则)；(四)新生儿和婴幼儿处方未注明日期和月龄的；(五)西药、中成药和中药饮片未单独处方的；(六)未使用药品处方标准名称的；(七)药品的剂量、规格、数量和单位不规范或者不明确的；(八)“遵医嘱”、“自用”等模糊词语的用法和用量；(九)处方修改未签名并注明修改日期，或者未注明用药过量的原因和重新签名的；(十)处方未写临床诊断或临床诊断书写不完整的；(十一)单个门诊和急诊处方超过五种药物的；(十二)无特殊情况，门诊处方用量超过7天，急诊处方用量超过3天，慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量未注明原因的；(十三)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和其他特殊管理药品的处方未执行国家有关规定的；(十四)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；(十五)中药饮片处方药物未按“君、臣、佐、使”的顺序排列，或配药、煎药的特殊要求未按要求标明的。第十八条有下列情形之一的，应当认定该药品不适合处方：(a)指示不适当；(二)选用的药物不适当；(三)药物剂型或给药途径不当的；(四)无正当理由不选择国家基本药物的；(5)用法用量不当；(六)药物组合不适当的；(7)重复给药；(八)有不相容或不利的相互作用；(九)其他不适合的药品情况。第十九条有下列情形之一的，应当认定为非常规时效：1.无指征用药；2.无正当理由发行高价药品的；3 .无正当理由超越药品使用说明书的；4.对于同一患者，无正当理由同时发放两种以上药理作用相同的药物。第五章评审结果的应用和持续改进第二十条医院药剂科应当会同医疗管理部门对处方审查组提交的审查结果进行审查，定期公布处方审查结果，并通知不合理处方；根据处方点评结果，对医院药房管理、处方管理和临床用药中存在的问题进行总结、综合分析和评价，提出质量改进建议，并向医院药疗委员会(组)和医疗质量管理委员会报告；发现可能对患者造成损害的，应当及时采取措施防止损害。第二十一条医院药物治疗委员会(组)和医疗质量管理委员会应当根据药学部会同医疗管理部提出的质量改进建议，研究制定有针对性的临床药品质量第六章监督管理第二十四条各级卫生行政部门应当加强对本辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按照规定开展处方点评工作的医院，应当责令其限期改正。第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医生采取教育、培训、批评等措施；开具特殊处方的医生按处方管理办法的规定处理。医师在一个考核周期内开具不合理处方超过5次的，在定期考核中视为不合格医师，并在离岗后进行培训。对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依照有关法律、法规和