恶性胸腔积液的诊断治疗

恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是由恶性肿瘤胸膜转移或原发性胸腔恶性肿瘤引起的，是晚期癌症患者的临床表现。约占所有胸腔积液的18.7% 35.2%。几乎所有的恶性肿瘤都能引起胸腔积液，最常见的是肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。胸膜腔由5部分：组成，即胸壁的体循环系统、胸壁的间质部分、胸膜腔本身、间质肺和内脏微循环(由体循环支气管动脉或肺动脉系统提供)。分隔这些空腔或间质的膜是：毛细上皮(壁层和脏层毛细血管)、壁层和脏层胸膜间皮。淋巴管为胸壁间质和胸膜腔提供引流。淋巴管直接通向胸膜腔的淋巴孔。淋巴孔分布在肋间胸膜表面，每平方厘米有100个淋巴孔，在膈胸膜表面，每平方厘米有8000个淋巴孔，淋巴孔直径平均为1m。胸膜间皮细胞只有4m，胸膜间皮细胞上的微绒毛约1 3微米长。胸膜的结构分为内脏层和壁层。在生理条件下，胸膜腔处于负压状态，并含有微量浆液(13 15毫升)，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。脏层胸膜接受全身支气管动脉和肺动脉的双重血液供应，其中脏层胸膜接受肺动脉众多小分支的血液供应，大部分纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分间隔胸膜接受支气管动脉的血液灌注。内脏胸膜上没有淋巴母细胞结构。壁层胸膜接受来自体循环毛细血管的供应。壁层胸膜中的淋巴管通常通过淋巴孔与胸膜腔相通。淋巴孔周围有微绒毛的间皮细胞和连续的淋巴管内皮细胞。淋巴孔主要位于纵隔胸膜和肋间表面，尤其是在下胸部。在壁层胸膜的其他部位很少发现淋巴孔。壁层胸膜的毛细血管床由体循环的肋间动脉供应，供胸水正常运输，壁层胸膜间皮细胞间有许多2 12 m的开放孔。这些小孔是胸腔液体、蛋白质和细胞从胸膜进出所必需的。它们还与胸膜的淋巴管和纵隔的淋巴结相通。实验表明，胸水从胸壁的全身毛细血管过滤到胸壁间隙，然后以较小的压力梯度进入胸膜腔，胸水的平均过滤速率约为0.10-0.02mlkg-1h-1。壁胸膜的毛细血管在胸水的形成中起主要作用。胸水正常引流。在正常情况下，脏层胸膜通常对胸水的吸收不起作用。内脏胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸水(75%)通过壁层胸膜的淋巴管排出。胸膜淋巴管可产生约-10cmH2O的负压。如果胸腔容积因胸水滤过率的增加而增加，胸膜淋巴管会对其产生反应，其引流率可增加至20倍左右。综上所述，胸水过滤后，大部分被胸壁淋巴管重新吸收，并在以下三部分组织中进行胸水转运，即体循环毛细血管、胸膜外胸壁间质和胸膜腔。正常情况下，内脏胸膜不参与胸腔积液引流。毛细血管和胸膜间皮之间水渗透性的自然增加会产生低渗液体。如果胸水的过滤超过淋巴管的最大流速，就会形成漏液。当体循环毛细血管中蛋白质渗出量增加时，就会形成渗出液。*轻度标准：胸腔积液/血清蛋白比值 0.5；(2)胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比值 0.6 (3)胸腔积液乳酸脱氢酶水平血清正常值上限的2/3。根据三种标准中的任何一种2原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植，肿瘤阻塞支气管造成阻塞性肺炎或肺不张(可进一步降低胸腔内压力)。3肿瘤通过刺激胸膜的炎症反应引起的胸膜炎可增加内脏层和壁层胸膜的毛细血管通透性，这是癌性胸水的主要原因之一。液体渗出增加，导致胸腔积液。4低白蛋白血症，导致胸膜毛细血管和胸腔积液中胶体渗透压降低。临床表现大部分患者都是晚期恶病质，如体重减轻、消瘦、疲劳、贫血等。主要表现为呼吸困难、胸痛和干咳的逐渐加重。呼吸困难的程度与胸腔积液量、胸腔积液形成率和患者自身的肺功能有关。当渗出量少或形成速度慢时，临床呼吸困难轻微，只有胸闷、气短等。如果有大量积液，肺部明显受压，临床上呼吸困难会加重，甚至会出现端坐呼吸和发绀。大量胸腔积液的患者更喜欢采取侧卧位，这样可以减少患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿性呼吸，减轻呼吸困难。胸痛可由胸膜的肿瘤侵犯、胸膜炎症和大量胸腔积液引起的壁胸膜拉伸引起，其中大部分是持续性胸痛。当膈胸膜受到侵犯时，疼痛会辐射到受影响的肩胛骨。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激和压迫支气管壁引起。体检：发现患侧呼吸运动减弱，肋间空间充盈，气管向健康侧移位，胸腔积液区叩诊发声，呼吸音消失。在恶性胸腔积液的诊断中，MPE通常具有以下特点：1 .胸腔积液中白细胞计数超过3109个/升，呈血性。2恶性胸腔积液的酸碱度最高，pH7.38应高度怀疑为恶性。381%恶性胸水葡萄糖5.55毫摩尔/升，结核性(85% 5.55毫摩尔/升)，化脓性(100% 2.8毫摩尔/升)，三者之间有显著性差异(P500U/L，LDH416%，恶性胸水诊断符合率为68%，敏感性为81%，特异性为72%)。乳酸脱氢酶4的增加在恶性胸腔积液中尤为突出。恶性胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)的含量明显低于结核性胸腔积液，以40U/L为界，MPE 50U/L更有可能.97.9%的恶性胸腔积液低于该值，而结核性胸腔积液超过该值。恶性胸腔积液中铁蛋白含量显著增加，肺癌胸腔积液中铁蛋白含量高于其他肿瘤。以500毫克/升为恶性胸腔积液的临界值，其敏感性为80%，特异性为90.1%；在1000毫克/升的限度内，敏感性和特异性分别为76%和93.8%.铁蛋白500毫克/升应被怀疑是恶性的。1000毫克/升有助于恶性胸腔积液的诊断。铁蛋白、癌胚抗原(CEA)可在恶性胸水早期升高，且比血清更显著。如果胸水中的癌胚抗原为20微克/升或胸水/血清中的癌胚抗原为1，则常被认为是恶性胸水，敏感性约为60%，特异性超过90%。癌胚抗原，CA15-3以胸膜液CA15-329U/ml为界。诊断腺癌的敏感性和特异性分别为49%和97%。以16U/ml为界，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性分别为38%和100%。尤其是乳腺癌引起的胸腔积液。胸腔积液中可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)的水平可用于区分结核性胸腔积液和非结核性胸腔积液。恶性胸腔积液的SIL-2R水平明显低于结核性胸腔积液，以400pmol/L为临界值。80%的恶性胸腔积液低于该值，84.4%的结核性胸腔积液高于该值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。整齐影像学表现、超声、胸膜腔病变的定位和观察、CT、胸膜病变的引导活检发现其他相关病变(肿瘤、间质性疾病等)。)，不需要恶性胸腔积液的治疗、全身治疗和无症状或轻度胸腔积液的治疗。在决定是否再次治疗患者时，患者症状的改善和首次引流后积液的复发率是重要的考虑因素。化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌和睾丸恶性肿瘤，应以全身化疗为主。对于局部治疗，胸腔穿刺适用于：患者身体虚弱，不能耐受其他治疗。MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状。(3)预期生存时间短者。对于创伤性治疗，应注意胸腔穿刺：泵入的液体量应限制在1500毫升以内，且速度不能太快，以免引起再扩张性肺水肿。胸腔引流后胸腔积液重新聚集的平均时间最短，4天和30天的复发率为98%。此外，反复的胸部穿刺和抽吸可导致胸壁植入和侵入，并导致蛋白质和电解质的大量损失，增加感染的机会，甚至引起并发症，如气胸、血胸和包膜积液，从而加速疾病的恶化。胸腔闭式引流很少单独用于治疗MPE，胸腔闭式引流的有效范围为11% 40%，即MPE很少长期得到控制，常与胸膜固定术联合使用。该方法适用于积液生长迅速、液体粘度高、反复引流的患者。由于引流管腔大，胸腔积液容易引流，不易堵塞。其缺点是损伤大，易感染，局部疼痛明显，拔管后胸腔内的液体易从胸导管溢出。这种方法是目前治疗恶性胸腔积液最常用和最合适的方法。硅胶管外径只有3-4毫米左右，适用于各种药物的注射，创伤小，感染机会小，疗效高。适用于恶性胸腔积液，尤其是大量胸腔积液，不适用于胸膜明显增厚者。胸腔细管插管闭式引流，主要用于难治性MPE。在这种方法中，中间带有泵腔的细管通过外科手术放置在胸部和腹部的皮下组织中，一端在胸腔中，一端在腹腔中，而泵腔具有两个通向腹腔的单向阀。每次从身体表面按压泵时，1.5毫升的胸腔液体被转移到腹腔。患者每天只需挤压分流管的泵4次，每次10分钟，胸膜液就会自动从胸膜腔流入腹腔，并通过大面积腹膜被吸收，达到控制胸膜液的目的。胸腹分流术，过去胸膜切除术主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸腔积液控制率可达100%。然而，由于多种并发症和MPE患者的生存时间在6个月左右，电视胸腔镜手术扩大了胸膜切除术的适应证，但死亡率仍然相对较高。30天胸腔积液控制率为100%，30天围手术期死亡率为10%。胸膜切除术，胸腔内化疗，胸膜腔内化疗可刺激胸膜引起化学性胸膜炎和胸膜粘连，从而起到胸膜粘连的作用。化疗药物也可以直接杀死癌细胞，达到消除胸腔积液的目的。顺铂是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸部给药副作用小。胸腔内灌注顺铂是目前治疗恶性胸腔积液的首选有效方法之一。胸腔积液中的药物浓度是血浆的12 20倍。胸腔穿刺引流胸腔积液后，将顺铂40毫克/平方米溶于30-40毫升生理盐水中，每周1次注入患者胸腔，3次为1个疗程，总疗效为60%-80%。具有疗效好、副作用少的特点在这方面，欧美有许多研究。常用剂量为60U。增加剂量可以提高疗效，但也会相应增加其毒性，尤其是对老年人。临床观察表明，其30天有效率约为60% 80%。博莱霉素、生物免疫疗法、白细胞介素-2和白细胞介素-2可显著增强t细胞、b细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞的免疫功能，诱导新的杀伤细胞LAK细胞，激活肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，并与其他细胞因子协同作用，增强免疫功能。胸腔内注射白介素-2200万单位，1-2次/周，2-3周，有效率70%-90.9%。将200毫克贝伐单抗溶于100毫升生理盐水后，将贝伐单抗注射入胸腔。作为血管内皮生长因子的修复抑制剂，贝伐单抗可以特异性结合血管内皮生长因子分子并拮抗其作用，阻止其与受体的相互作用，产生抑制肿瘤组织变性的血管生成和血管生成的作用，对肿瘤细胞的生长和转移具有持续的抑制作用。干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，与化疗药物联合使用可显著提高疗效。剂量通常从几十万单位到几百万单位不等。有效率64.29% 89.4%，有效缓解时间2 14个月，平均缓解期6.5个月。肿瘤浸润淋巴细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞。根据目前的研究，从恶性胸腔积液中分离出的自体TIL和LAK在体外扩增3-4周，并重新注入胸腔。治疗恶性胸腔积液的总有效率在80%以上。体外培养3 4周后，TIL滴度增加74 1000倍，CD4 /CD8比值和细胞毒活性显著增加。经TIL治疗后，部分患者胸水CEA水平不同程度下降，腺苷脱氨酶活性升高，胸腔积液癌细胞消失。短棒杆菌是最早和最广泛使用的胸膜固定术生物制剂。主要作用于胸液中的T淋巴细胞，能促进T淋巴细胞DNA的合成，产生淋巴因子。淋巴因子可以激活单核细胞和巨噬细胞粘附在肿瘤细胞表面，增强其对肿瘤细胞的致死性。从而起到抑制肿瘤的作用。此外，将短棒状细菌(CP)注射到胸腔中可以刺激胸膜组织中的大量巨噬细胞产生化学炎性反应并引起快速胸膜粘连，即化学性胸膜炎导致胸膜纤维化和粘连，从而最小化和防止胸腔液体的渗出。常规剂量为7-14毫克，溶于40-60毫升生理盐水，胸腔积液引流后注入胸腔。有效率可达84% 90%，大多数患者需要注射两次左右。是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干制剂。其化学成分包括诺卡氏酸、多糖和粘蛋白。动物实验已经证明，氮碳化合物能够促进致敏T淋巴细胞的产生。增加CD3、CD4-、CD8-T细胞亚群的比例，增加LAK细胞前体、NK细胞和T细胞亚群的数量，从而发挥机体的免疫活性，参与抗癌作用。临床应用证明，N-CWS能作用于人单核细胞产生白细胞介素-2和-肿瘤坏死因子，抑制肿瘤转移和复发，延长患者生存时间，提高抗癌效果。文献报道，氮-碳硫合剂联合全身化疗治疗胸水的有效率为85.7% 93.3%。联合用药，白细胞介素注射液每次200 300万U，顺铂注射液每次80