太平人寿理赔申请书

申请人声明及授权：基本信息栏：(请认真填写所有内容，以便准确做出赔偿)1。特此声明，申请人提交的所有相关材料的陈述、回答和内容是真实的。2.我授权任何医院、诊所、医生、医疗保险机构、农村合作医疗机构、公安机关、保险公司或相关机构以及了解或掌握任何健康状况、既往病史、医嘱、诊断和治疗、病历、事故详细信息、相关书面报告或事故的其他相关信息的人员向太平人寿保险有限公司及其代表提供。3.兹声明投保人是保险合同保险利益的受益人、被保险人的合法继承人或者依法享有保险利益请求权的自然人。事故受害者姓名：电话号码：邮政编码：代理劳工号码：申请人类型：1申请人2被保险人3已故保险受益人4法定继承人5监护人9其他通信地址：姓名：身份证号码：电话号码：保险合同号码：申请人医疗费用信息栏：(如果在索赔类别中选择了15或19项，请仔细填写所有内容。为了准确付款，请仔细填写所有细节。为了准确赔偿)门诊发票号：门诊发票金额：住院发票号：住院发票金额：1 城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗报销金额：2 其他方式报销金额：3 无任何形式报销信息的索赔类事故信息栏：(请认真填写全部内容。为了做出准确的赔偿)事故时间：事故地点：治疗地点：事故原因和过程：10免保费11死亡保险12伤残保险13大病保险14烧烫伤伤残保险15住院费用/住院津贴保险金额16重症监护津贴保险金额17特殊疾病保险金额18手术费用保险金额19门诊费用保险金额20终期疾病1现金2转账是否转账方式，以下付款转账授权书账户所有人姓名签署本授权书时，将同时提供账户所有人身份证复印件和银行结算账户存折首页复印件(包括账号和账户所有人姓名);2.确保提交的所有相关材料是真实的。太平人寿保险有限公司仅负责根据授权人提供的账户转账。被授权人与账户所有人之间的任何经济纠纷和法律纠纷均与太平人寿保险有限公司无关，太平人寿保险有限公司概不负责。委托信息栏：(请认真填写所有内容，以便准确赔偿)否是是，必须填写以下委托办理授权书。我是贵公司_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _保险合同的赔偿申请人。我在此委托_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(有效证件号码：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)在太平人寿保险有限公司办理相关索赔及其他保险事宜。 具体代理权限：申请索赔取消索赔提交索赔申请材料接收索赔申请材料返回文件提交索赔申请签署付款协议接收付款其他索赔事项(请列出_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)。 委托方明确表示，公司将在收到您的理赔申请材料并核实无误后，启动正式的理赔程序，并明确表示，公司将在收到您的理赔申请材料并核实无误后，出具理赔回执。收到理赔回执后，启动正式的理赔程序。申请人签名：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _