手术讲解模板：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术

左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：局部麻醉,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,概述：,目的评价经左胸前外侧小切口冠状动脉旁路移植术的临床疗效及远期随访结果。方法2002年1月至2006年10月，38例单支或多支冠状动脉病变患者经左胸前外侧小切口进胸，直视下或胸腔镜辅助下，完成非体外循环冠状动脉旁路移植术。其中男性25例，女性13例；年龄3878岁，平均（633,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,概述：,111）岁。结果38例手术均顺利完成。20例行单纯旁路移植1支；10例先行支架植入，后行胸廓内动脉至前降支端侧吻合，其中2例行胸廓内动脉与第一对角支、前降支序贯吻合；8例行旁路移植2支，其中3例为序贯吻合，5例应用桡动脉行“Y”形吻合。术后无死亡及严重并发症。37例患者获得2,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,概述：,682个月随访，平均（532285）个月；无晚期死亡，无再发心肌梗死。心功能级26例，级12例。3例心绞痛复发，2例经药物控制后症状缓解，1例经造影证实吻合口狭窄于术后2年行支架植入。结论左前外侧小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术具有较低的病死率和心脏不良事件发生率，远期结果良好。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,适应证：,左前胸小切口冠状动脉旁路移植术主要应用于单支前降支或合并对角支病例。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术禁忌：,年龄过大的老人。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,1、按普外科手术前一般护理常规。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,2、指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并发症。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,3、根据手术部位做皮肤准备,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,(1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,(2)正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,(3)食管三切口：左颈部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括脐孔、会阴部)。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,(4)胸腹联合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术前准备：,4、患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,左内乳动脉于胸骨左缘第4肋软骨平面很靠近冠状动脉前降支，所以当做冠状动脉造影提示左前降支近端病变不适宜作PTCA时，在拔除造影导管前给左内乳动脉注射造影剂，进一步了解内乳动脉情况是必要的。这类手术不能观察心脏情况，术中经食管进行超声心动图监测室壁运动，对重症病例应选择性应用，另外,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,体外除颤电极亦应事先安置和连接好。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,根据切口的需要，患者选平卧或左侧垫高2030卧位，对前胸直到上腹部消毒铺单。全麻，常温，一般选双腔气管插管，单侧通气。若靶血管为左冠前降支，切口时部位可选择在左胸前外第4肋间或左侧胸骨旁第3、4肋间，长约10cm，显露内乳动脉，从外侧进行游离。早期经验不足时可切除第4肋软骨,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,以助显露。若应用胸腔镜游离内乳动脉，再分别在腋中线第3和第5肋间另做2个操作孔，放入特制电烙器、镊子等手术器械，在电视胸腔镜监测下游离内乳动脉（图6.46.1.3.2-1）。内乳动脉游离范围上至第1肋，下达第5、6肋水平。垂直切开心包，应用牵引线悬吊起心包切缘显露左前降支。观察游,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,离的内乳动脉到达左前降支拟行吻合区有无张力，必要时做进一步游离（图6.46.1.3.2-2插图）。在做冠状动脉吻合口前，先静脉给予受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol）或钙通道阻滞剂硫氮卓酮（diltazem）以减慢心率和心搏幅度，硫氮卓酮还有防止动脉痉挛作用。给予肝素100mg,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,和硝酸甘油有利减轻心肌缺血性损伤。有时可于心表冠状动脉切口上下方安置一马蹄形稳定器，给予一定压力限制心脏局部活动。然后直视下切开冠状动脉，用7-0聚丙烯线做内乳动脉的远端与左冠状动脉吻合。吻合时第1助手应用空针注水冲刷或应用吸引器吸去切口回血。若切口回血多，还可于切口上下端各缝一,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,阻闭线临时阻闭该段冠脉。亦可使用冠状动脉腔内空心阻断器，保持手术野清晰，以便更精确吻合。吻合口完成后，移去内乳动脉上狗头钳，观察移植物血流通畅情况和止血是否确实（图6.46.1.3.2-2）。停用esmolol使心率恢复，并应用鱼精蛋白中和肝素，按常规关胸。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,手术步骤：,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,1、按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,2、清醒拔除口插管回病房后，给予半卧位或45度卧位。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,3、严密观察生命体征变化，做好监护记录。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,4、呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,5、严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,6、各种引流管的护理，按有关章节常规护理。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,7、卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,8、指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后处理：,9、鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸管后应早期下床活动。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,1、按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,2、清醒拔除口插管回病房后，给予半卧位或45度卧位。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,3、严密观察生命体征变化，做好监护记录。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,4、呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,5、严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,6、各种引流管的护理，按有关章节常规护理。,手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术,术后护理：,7、卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护