胸痛的诊治流程

胸痛诊断策略,吴志勇,2,主要内容,胸痛概述胸痛的发病机制胸痛的病因胸痛疾病的分类各类胸痛疾病临床特征胸痛诊断胸痛诊断流程,3,胸痛概述,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起往往呈间断发作胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致,4,胸痛概述,大多数急性胸痛患者临床预后是好的首先要考虑是否由急性的、潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞、心包堵塞及自发性气胸国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件临床特点：临床表现的差异、病种繁多、严重者危及生命、可救治性早期识别和鉴别胸痛，及时救治，受益大,5,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,三级医院约 2030,约占急诊内科病人 520,急性胸痛,6,国外胸痛流行病学,7,国内急性胸痛注册研究,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高,8,时刻保持对这些致命性疾病的警惕性掌握这些致命性疾病主要的临床特征能够提供必要的检查手段鉴别这些致命性疾病的合理流程,急性胸痛,9,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,大脑皮质痛觉,10,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,11,心肌缺血放射痛,12,胸痛的病因（局部解剖）,1 .胸腔内结构疾病2 .胸壁组织的疾病3 .膈下脏器的疾病4 .功能性胸痛,13,胸痛的病因,胸内结构的疾病心脏：AP AMI 心包炎等非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压胸膜： 胸膜炎食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎膈肌： 膈疝纵膈： 肿瘤,14,胸痛的病因,胸壁组织疾病皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根膈下脏器疾病（少见）胃 十二指肠 胰脏 胆囊功能性疼痛心脏神经症 过度通气,15,胸痛疾病的分类（系统解剖）,心血管源性 1. 心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等 2. 血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压,16,胸痛疾病的分类,非心血管源性 1. 呼吸系统疾病 ：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌等 2. 消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等 3.纵隔及隔肌疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤、隔疝、隔肌肿瘤等 4. 骨骼及胸壁疾病 ： 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或骨骼浸润、 肋间神经炎和其他压迫性神经病变（颈椎病 等）、带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛、痛性肥胖症 等 5.精神心理疾病： 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症,17,各类胸痛病因临床特征,18,心源性疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征）二尖瓣或主动脉瓣病变心肌炎及心肌病肥厚性心肌病X综合征等特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转急性心包炎,19,急性冠脉综合征（ACS）,10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS,20,ACS危险因素,男性，年龄40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史,21,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后，13分钟内可缓解症状疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发体征：多无明显体征发作时，心电图检查可见ST段压低，和T波改变心肌酶学无改变,22,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音心电图和酶学检查，有相应的特异性演变,23,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置 1mm，特异性稍差非特异性ST-T改变（13mm，室间隔与左室后壁厚度之比1.3；二尖瓣叶前向运动，即SAM现象(same anterior motion，SAM)：LVOT变窄；左室腔一般小于56mm,50,51,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒或腹泻后1-3周发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈，多局限，短暂伴有心悸，气短等症状查体：心界可增大，心音可低钝，心律不齐辅助检查：心肌标志物cTnI增高，EKG示心律失常，ST-T改变。超声心动图示室壁运动可减弱，心腔可扩大,52,女性多见，可见于10%健康青年女性胸痛在休息时发作，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解， （与乳头肌张力过高有关）可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力MR严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常查体心尖部可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音心脏超声确诊,二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome,53,急性心包炎,病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；常较为剧烈，可与呼吸有关，吸气时加重，平卧加重，坐位前倾时减轻。常伴发热多位于心前区及剑突下，可放散至后背，颈肩部体检心音减弱、遥远，可发现心包摩擦音，奇脉，心影可增大心包填塞时血压下降、右心衰竭、休克心电图示ST段凹面向上抬高，涉及范围较广超声心动图表现为心包膜增厚、毛糙，可有少量心包积液X线可见心影扩大心肌标记物一般为阴性,54,急性心包炎心电图表现,55,X综合征,多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能不良所致，预后良好典型劳力型心绞痛；但部分患者胸痛持续时间可长达半小时以上，含服硝酸甘油效果不好，部分患者胸痛不典型运动试验阳性；或心肌灌注发现节段性心肌灌注减低和再分布征象左心室功能及冠状动脉造影正常，但常可见血流缓慢征象麦角新碱激发试验阴性（排除大冠状动脉痉挛）,56,肺动脉高压,当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状基础疾病：MS、慢阻肺、先心病、特发性等超声心动图示右心增大，肺动脉增宽右心导管造影可确诊,57,呼吸系统疾病,胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,58,呼吸系统疾病,特点： 胸痛（侵犯壁层胸膜）因呼吸和咳嗽加剧，其他胸壁活动并不引起疼痛局部无压痛多伴咳嗽或咳痰伴原发病症状和体征X线检查多可提示病变,59,胸膜炎,胸痛以纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧隔胸膜炎：可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病渗出性胸膜炎：随渗出液的增加胸痛逐渐减轻体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音,60,自发性气胸,多见于20-40男性无力体型患者或可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人诱因多为咳嗽喷嚏屏气或突然用力起病突然，疼痛较剧烈，表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射多伴呼吸困难及刺激性干咳，随时间延长疼痛逐渐减轻但呼吸困难加重，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状，要特别注意张力性气胸患肺侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移位、颈静脉怒张等,61,自发性气胸,胸部x线检查可确诊,62,自发性气胸,EKG：可引起ST改变及T波倒置等,63,肺部疾病（炎症、结核、肿瘤等）,肺部炎症：患侧胸痛，呈刺痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长肺部肿瘤可侵犯胸膜、胸壁或纵隔，可有肩、胸背的持续性疼痛，或腋下放射性疼痛。肋骨，脊柱受侵犯时，则有压痛点，肿瘤压迫肋间神经 X线检查、CT和MRI,64,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处,65,纵隔肿瘤,压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等,66,消化系统疾病,食管疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝和贲门失弛缓等。 特点：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管疾病的胸痛与劳力无关胆石症并急性胆囊炎急性胃炎/溃疡病急、慢性胰腺炎 肝脏疾病,67,食管疾病,食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断,68,食管疾病,食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，吞咽困难在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解， ECG无改变 上消化道钡餐检查,69,食管疾病,贲门失弛缓食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及返食胸痛: 类似心梗，放散到颌、颈、臂、背部 硝酸甘油可缓解上消化道钡餐检查,70,食管疾病,食管裂孔疝：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难，常伴返流性食管炎。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断 , CT上表现为突向膈上的含气囊肿物，形如圆球或蘑菇状，边缘光滑、整齐、内壁凹不平，囊内可有液于，MRI可显示疝囊与横膈的关系,71,消化性溃疡,临床上表现腹痛有规律性，为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛。心电图及心肌标记物无特殊改变确诊有赖于胃镜,72,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热辅助检查：血尿常规、肝功、B超值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛,73,急、慢性胰腺炎,胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描,74,膈下脓肿,横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部膈下脓肿是由邻近脏器的感染直接蔓延或淋巴转移而引起，以右侧多见，除全身感染症状外，还有下胸部疼痛，并放射至肩部。体检局部有压痛，膈运动减弱。X线检查患侧隔肌升高而固定，膈下有气体及液平。穿刺可抽出脓液而确诊,75,胸壁病变,特点：疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧,76,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛,77,胸壁病变,3.流行性胸痛由于柯萨奇B组病毒感染所致。多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。休格检查：罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。确诊须从咽拭子和粪便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好,78,胸壁病变,4.痛性肥胖症 本病病因不明，多见于3550岁女性，表现为肥胖、皮下出现多数痛性脂肪结节，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛与麻木，疼痛从压痛到自发性剧痛发作；同时伴有衰弱，出汗减少与感情淡漠等神经精神症状。最常见于胸部与臀部，也可见于身体其他部位，而面和手足不受侵犯5.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著,79,胸壁病变,6.脊神经后根痛 脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛，常 呈刺痛或锐痛，放射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。7.肋间神经瘤 原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛，性质为持续性痛，局部检查可发现肿块存在，病理检查可发现瘤细胞而确诊,80,胸壁病变,8.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失9.颈椎病 由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手的内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为持续性，含服硝酸甘油无效，心电图示未见心肌缺血改变，X线示颈椎骨质增生，椎间隙变窄等改变,81,胸壁病变,10.骨肿瘤 原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及X线检查可确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点，这是由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和局限性骨质破坏，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上腰段等,82,功能性胸痛,多为青年及中年(更年期）人，女性较多见本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛同时伴有植物神经功能紊乱症状。疲倦、失眠、睡眠不深或多梦，食欲缺乏，头痛等，各种检查不能确定为器质性心脏病，诊断为排除性诊断,83,胸痛诊断,84,胸痛发病年龄胸痛的部位和放射胸痛的性质胸痛的时限胸痛诱发和缓解因素胸痛的伴随症状胸痛既往史,胸痛问诊,85,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎、肺栓塞等中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜间皮瘤等,胸痛发病年龄,86,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤、 左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱 疹等胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层、食管疾病、纵隔疾病等,胸痛部位,87,一侧胸痛：多见于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿等后背痛：见于脊柱疾病、心梗、主动脉夹层、胆囊炎等局限于心尖区或左乳头下方的胸痛：功能性胸痛、结肠脾曲综合征等放射痛：放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛，也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变,胸痛部位,88,胸痛性质,一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性 压迫性、压榨性、闷涨感或紧缩感：心绞痛、心梗刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位,89,胸痛时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断价值大,90,胸痛诱发和缓解因素,心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后即可缓解（3-5分钟内），15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解功能性胸痛运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧，屏气时可以减轻胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征用纸袋回吸自身呼出的气体后胸痛可缓解 Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生,91,胸痛伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞胸痛伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎