RA和AS的围手术期治疗

RA和AS的围手术期治疗,解放军总医院风湿科王炎焱,McInnes IB & Schett G Nature Reviews Imm. 2007,RA 一种慢性疾病,AS-慢性炎性疾病,RA晚期表现,手 术,AS晚期表现,手 术,RA、AS患者围手术期用药的问题,停用RA、AS的治疗药物会导致疾病活动，症状加重，从而影响患者术后活动及康复持续应用某些药物又有增加感染或伤口愈合不良等术后并发症风险,？,RA与AS的治疗常规,NSAIDs(双氯芬酸),激素（甲强龙）,MTX,LEF,DMARDs,RA与AS的治疗常规,中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2010; 14(4): 265-270,中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2010; 14(8): 557-559,NSAIDs药物,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1(结构酶),COX-2(炎症刺激诱导产生),ns-NSAIDs,GI保护作用血小板活性,疼痛炎症发热,常用NSAIDs药物,NSAIDs在围手术期应尽量少用,传统NSAIDs对COX-1产生可逆的抑制作用，从而阻断血小板释放血栓素A2，影响血小板的聚集，最终导致出血时间延长,手术前停用4-5倍药物半衰期阿司匹林对COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的寿命是10 d左右，手术前要停用阿司匹林7-10 d,患者有心脑血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能导致严重的后果应当在停用阿司匹林前咨询心脑血管专业的专家，并且停药时间越短越好,术后应用COX-2有助于功能康复,1.Schroer WC,et al. J Arthroplasty. 2011 Jun 30.2. M Eccles, et al. Health Technology Assessment. 2001;5(16):17.,全膝关节置换术后恢复期持续应用选择性COX-2抑制剂的益处1一项双盲、安慰剂对照研究,循证医学等级a级2,选择性COX-2抑制剂无抑制COX-1作用，不影响血小板的聚集，可以更安全地应用于围手术期 动物研究示NSAIDs可能影响伤口及骨的愈合，传统NSAIDs及选择性COX-2抑制剂均可见到,糖皮质激素,RA早期应用糖皮质激素可以延缓关节骨破坏,Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513,RA患者在前2年接受或未接受皮质激素治疗4年后关节的影像学进展情况,联合MTX和小剂量皮质激素较单用MTX组病情更易缓解、避免使用环孢素或生物制剂,小剂量糖皮质激素,Baker MF, et al. Ann Intern Med. 2012;156:329-339.,糖皮质激素,持续应用糖皮质激素的RA患者，为避免手术及应激导致糖皮质激素分泌相对不足，均应在围手术期给予激素保护治疗,DMARDs-甲氨蝶呤,MTX是治疗活动期RA的首选药物,1 MTX可以和其他药物联合使用 2 低活动度的患者可以单用MTX 3 以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者也应使用MTX,van Dongen H, et al. Arthritis Rheum. 2007; 56: 1424-32.,MTX可以阻断部分未分化关节炎进展为RA,MTX减缓影像学进展,MTX-Anchor drug/治疗RA锚药,大剂量(20-30mg/w)较小剂量(7.5-15mg/w)更有效小剂量长期有效、安全其他DMARD单药治疗并不优于MTX,MTX在围手术期应用,一项回顾性研究均显示，围手术期服用MTX并未增加接受择期骨科手术的RA患者发生局部感染或伤口延迟愈合等并发症的概率另外一项前瞻性研究也证实了这一观点,Murata K, et al. Mod Rheumatol. 2006,16(1):14-19Sany J,et al. J Rheumatol.1993,20(7):1129-1132,MTX在围手术期应用,大样本、随机、非盲、前瞻性研究384例RA患者被随机分入3组： 维持MTX治疗组 停用MTX组(术前2周及术后2周) 其他DMARDs组术后1年的随访维持MTX治疗组的患者术后感染及其他并发症的发生率仅为2，明显低于停用MTX组(15%)及应用其他DMARDs组(11%)维持MTX治疗组的患者RA病情活动的发生率也明显低,MTX在围手术期应用,一项有关MTX的多国专家共识建议，MTX在择期骨科手术的围手术期无需减量，可以持续应用学者提出，在合并有肾脏、呼吸及肝功能不全等其他并发症的患者中，仍应考虑术前1周、手术当天及术后1周停用MTX,来氟米特在围手术期应用,RA、AS围手术期用来氟米特的数据还有限1个研究观察了16例RA患者联合MTX和来氟米特，3个患者在关节矫形手术后出现感染 最近研究显示RA关节矫形手术患者应用来氟米特增加术后伤口不愈合的发生,Delank KS, et al. Z Or-thop Ihre Grenzgeb 2002;140(5):555-60Fuerst M, et al. RheumatolInt 2006 May 31,来氟米特在围手术期应用,一个前瞻性研究：82例RA患者关节成形手术应用来氟米特 一组持续用来氟米特 一组患者是手术前停2周，术后2周加用来氟米特结论：两组出现感染和伤口不愈合的比例相同,Tanaka N, et al. J Clin Rheumatol 2003;9(2):115-8.,来氟米特在围手术期应用,来氟米特的代谢产物 A77 1726 半衰期为2周停药2个月才对围手术期并发症的影响较小 不建议已经应用来氟米特的患者在手术前停用围手术期是否引起感染的风险高发有争议，因此还需要更多的观察,柳氮磺吡啶在围手术期应用,临床上还缺乏SSZ在围手术期用药的数据SSZ半衰期为6-10小时，主要通过肾脏排泄没有研究观察在围手术期多久停SSZ合适,因为术后患者肾小球滤过率下降，SSZ至少在术前一天停药,硫唑嘌呤,一项回顾性研究观察矫形手术患者围手术期使用AZA是安全的一项多因素分析示围手术期患者使用AZA不会影响伤口的愈合动物实验也显示AZA不影响伤口的愈合AZA是在肾移植手术后最早应用的免疫抑制剂，这个药物被认为是安全的，建议手术前一天停用,Escalante A, et al. J Rheumatol 1995;22:1844-51.Arumugam S, et al. Surg Gynecol Obstet 1971;133:72-4.,硫酸羟氯喹,一个回顾性研究观察了RA患者在围手术期服用HCQ的数据，结果显示药物应用和手术后并发症无相关性研究发现在RA患者应用HCQ时行足和踝关节手术未发现增加术后感染和伤口不愈合的风险,Escalante A, et al.J Rheumatol 1995;22:1844-51.Bibbo C, et al. Foot Ankle Int.2003;24:40-4.,硫酸羟氯喹,HCQ曾经有用于防止矫形手术术后静脉血栓的治疗，安全性较好，术后出血和伤口不愈合的风险未增加HCQ半衰期为40-50天，药物毒性较低，围手术期患者不需停用,RA与AS的治疗常规：生物制剂,Scott DL. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91(1): 30-43,根据作用靶点可分为： TNF拮抗剂 阿达木单抗 英夫利西单抗 依那西普 其他作用机制生物制剂 利妥昔单抗 阿巴西普 托珠单抗在中国具有治疗适应症的生物制剂包括：阿达木单抗、英夫利西单抗和依那西普,TNF抑制剂,全人源,根据分子结构的不同，可分为： 鼠源性 嵌合体 全人源,不同TNF-拮抗剂的比较,TNF抑制剂治疗RA疗效,安慰剂,阿达木单抗20 mg eow,阿达木单抗80 mg eow,阿达木单抗40 mg eow,eow = 两周一次,Weinblatt ME, et al. Arthritis Rheum 2003;48:3545,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,5,10,15,20,时间（周）,24,ACR20 反应率 (%),Slide 35,AS接受TNF抑制剂2年疗效,Infliximab (ASSERT)1,Etanercept2,Adalimumab (ATLAS)3,1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9,Weeks,N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261,N = 接受治疗的患者人数,*数据来自不同的研究, 没有“头对头“的直接比较,TNF抑制剂在围手术期应用,TNF抑制剂治疗炎性关节炎有较好的疗效TNF抑制剂可有效的缓解疾病活动度和关节破坏RA、AS患者如果需要行手术治疗围手术期TNF抑制剂如何用才合理呢?,TNF抑制剂在围手术期应用,TNF抑制剂能否在围手术期安全应用目前还存在争议已经发表的数篇有关TNF抑制剂在围手术期应用的文章结论并不完全一致,有研究对比了16例持续应用及15例未持续应用TNF抑制剂的RA患者接受择期足部关节手术后伤口感染及延迟愈合的发生率，两组之间无明显差异一项回顾性分析将接受择期骨科手术的RA患者 分为持续应用TNF抑制剂组、围手术期停用TNF抑制剂及从未应用过TNF抑制剂组。随访12个月后发现3组患者术后早期+晚期感染的发生率无统计学差异,一项回顾性分析了91例接受骨科手术的RA患者30d内发生深部感染的情况 多因素分析结果显示有TNF抑制剂暴露史的患者发生深部感染的危险要比没有应用TNF抑制剂的患者高5倍另一回顾性研究也指出应用TNF抑制剂组患者的手术部位感染及深静脉血栓发生率都高于应用传统DMARDs组,TNF抑制剂在围手术期的应用目前缺乏大规模、前瞻性、随机、双盲、对照研究尚不能明确TNF抑制剂究竟是否与术后感染等并发症有关多数TNF抑制剂的应用指南中建议应用TNF抑制剂的患者接受择期骨科手术时，应术前停药45个药物半衰期，并于术后伤口愈合及排除感染后继续应用,总结,为避免NSAIDs的抗血小板作用及对伤口愈合的不良影响，围手术期应尽量少用NSAIDs对持续应用糖皮质激素的患者应在围手术期给予激素保护治疗，并根据手术类型决定应用激素