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文档简介

护理不良事件RCA分析-防止跌倒的主题，首先是跌倒高危课程，RCA分析，主要内容包括：第一阶段的案例发生过程，第二阶段的近端原因分析，第三阶段的根本原因确认，第四阶段的发展改善行动，What，How，Why，Action，RCA小组成员：护士长， 科护士问题：收集患者进厕所时跌倒数据：患者病史目击者记述、观察资料、文件记录、1、第一阶段病例发生过程、What、患者一般资料、患者、男性、36岁、腰2椎体破裂性骨折和脊髓损伤术后病史资料：患者有十馀年精神分裂症病史、性格偏执、 目前“氯氮平”专业情况：查看病案流程表、病案流程表、病案流程表、文字资料，1 .有防跌评： 8分2 .床头悬挂防跌标志3 .有护理记录4 .患者肌力活动指导5 .患者转移技术训练？ 6 .跌倒发生的预防方案？ 第二阶段近端原因分析，2，AskingWhys？ 1 .为什么患者没有带家人上厕所2 .为什么不带小便器走3 .为什么传道机构出故障4 .为什么没有换重点患者？ 5 .接班人值班护士是否评价外出患者？ Why、鱼骨图分析(从人机法五个方面分析)、宣传方法、频率不足、性格偏执、拒绝家庭陪伴、交替不顺利(值班护士不熟悉本班高危患者)、缺乏评价反馈机制、水平管理不足、核心制度落实不足、防跌意识弱知识不足，自己能力评价过高，不掌握厕所技术，评价不足(厕所状况，外出患者等)，不指导厕所技术，不实行防跌倒宣传，护理意识弱，防跌倒意识弱，不掌握厕所技术，没有肌力活动指导，没有防跌倒知识， 3、病区明确指导跌倒风险管理不足的病区对跌倒风险病患者注意功能的护理水平管理不足，管理方面、执行面交替制度评价不足(跌倒高危场所、厕所状况、外出患者等)的宣传方法； 频率不足评价患者和陪伴的跌倒防止知识认知率，How，第四阶段改善行动，Action，跌倒防止专案，跌倒防止专案，跌倒防止专案，患者的肌力活动指导，跌倒防止专案，跌倒发生评价患者：意识，瞳孔，生命体征，告知医生，意识清楚问伤情，意识不清楚， 病情危重现场抢救，随医生送病人上床，告知家属，骨骼肌损伤、血肿、皮肤、软组织损伤、止血、冰敷、缝合、理疗，并进行检查、治疗，报告护士长，加强巡视，写护理记录，填写不良事件报告护理部，进行病情观察、 报告床边交替、安抚患者家属、预防医疗纠纷、RCA分析、持续改善防跌倒对策、康复中医病区防跌倒专案、防跌倒专案、防跌倒专案、总结：持续改善质量、 第四阶段改进行动(Developanactionplan )第三阶段的根本原因确认为什么/是如何引起的，第二阶段的近端原因为什么都要寻找事件的可能原因时间和过程确认工作者
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