踝关节骨折的诊断及治疗

、踝关节骨折脱位的诊断和治疗、踝关节骨性结构、胫骨下端、腓骨下端、距骨、踝关节韧带、两组韧带(1)下侧腓韧带(2)内、外侧副韧带、下侧腓韧带、下侧腓韧带下侧腓后韧带骨间膜、外侧副韧带、腓前韧带至腓后韧带或三角韧带踝关节骨性结构为胫骨下端、腓骨下端和距骨三部分。 踝关节由胫骨、腓骨下端及距骨的关节面构成，内踝关节面、外踝关节面、胫骨下端关节面和后踝关节构成踝孔。 踝关节周围韧带按内侧韧带(三角韧带)、下侧腓韧带、外侧韧带的顺序为内侧韧带。 维持踝关节稳定性取决于骨性结构和韧带结构的完整性，其中任何重要结构损伤都会损害踝部稳定性。 踝关节骨折均为关节内骨折，位置不对准，外伤性关节炎，踝关节僵硬，疼痛，步行困难。踝关节的主要运动是背伸和跖屈。 由于踝关节胫骨关节面弧度为70，距骨滑轮关节面弧度为150，踝关节可移动范围为7080。踝关节和足部活动、踝关节除了上背伸和足底屈的主要运动外，还与足部横足间关节协同作用，完成内收和外展、内翻和外翻、内旋和外旋、旋转后和前。，踝关节的运动范围，在背伸2030，足底屈4050，足底屈和足底屈的全部活动范围内，距骨和踝孔的全部关节面紧密接触的构造方式是形成踝关节受到的负荷分布的主要方式，因此，在损伤后，踝孔完全被修复、距骨体前宽度狭窄。 足处于中立位时，距骨和胫腓骨下端的关节面恰好嵌合，足底屈曲时，距骨体较宽的前部伸出关节外，较窄的后部进入关节内，踝关节稳定性差，容易导致踝关节损失。 踝关节背伸时，距骨紧贴踝孔，足底屈曲时，距骨只能向两侧稍微移动。 这是因为踝孔有伸缩性，因此伸缩性的范围有限，用生物体测量，其范围约为1.131.8。 踝孔的这种伸缩性取决于下侧腓韧带的弹性。 有必要以完全符合.距骨的形式精密地解剖重建踝孔。 踝孔的完整性取决于腓骨的正常长度和胫腓骨在切口的正确位置。 (2)下腿腓联合的完整性，即下腿腓前韧带、后韧带和骨间膜3个部分的完整性。在影像学检查中，当，踝关节x片33，360摄影正位x片时，小腿内旋20的关节间隙整体均等地扩大，使得踝关节横轴平行于x射线箱，胫骨和距骨的软骨下板也平行。 从胫骨下端软骨下骨板和外踝的软骨下骨板线状影的连续线关系可以看出腓骨的微小缩短，也可以看出距骨外移和外侧间隙的扩大。 如果，下侧的腓韧带损伤了，拍两踝的比较照片，必须观测两侧的腓下关节的距离，根据需要，拍局麻后应力位照片。 踝关节内翻拍片，胫骨与腓骨间隙超过3mm，下侧腓韧带受损，踝关节半脱位。 踝关节CT扫描、三维重建、磁共振成像(MRI )检查： MRI具有良好的软组织分辨率，可确定踝软组织内损伤血肿的范围、瓣膜断裂、断裂等。 外踝在踝关节损伤的分类、踝关节骨折脱位治疗中的重要性、踝关节骨折脱位的治疗中，重要部位是外踝。 1960年代初期，以内踝的处理为重点。 从70年代开始，逐渐意识到处理外踝骨折是治疗踝关节损伤的关键。 许多学者对于双踝骨折的患者，只是固定内踝，而踝关节仍然不稳定。外踝正确复位并牢固固定后，尽管内踝未固定，踝关节仍可保持稳定性。 实验和临床已反复证明距骨移动继外踝，外踝向外移动，距骨也向外移动。 如果外踝能恢复解剖位置，距骨也能达到解剖复位。 在治疗踝关节骨折脱位时，尽量使外踝解剖复位很重要。过去只要腓骨被切除一部分，留下腓骨远端的1/4，就不会影响踝关节的功能。 许多学者通过实验和临床观察提出了不同的观点。 距下侧腓骨联合12cm的腓骨中段切除，维持骨间膜和下侧腓骨联合的完整性，在应力下用x线照片观察，踝关节外展位中，远侧腓骨的近位部向胫骨倾斜，骨间隙缩小，踝孔稍微变宽的踝关节背伸时，远侧腓骨的近位部向后方位移，踝关节底屈时向前方移动因此，腓骨部分切除后，残留的腓骨远端以以下的腓骨为支点在矢状面和额状面上移动，经过长时间后，下侧腓骨韧带松弛，踝关节的稳定性必然受到影响。Riedo等证明外踝向外移位2mm，距骨也向外移位1mm2mm，伴有距骨外旋，胫骨关节接触面减少51%。 Ramsey指出距骨向外侧移位1mm，胫骨的关节接触面减少了42%。 二者均强调骨折正确复位的重要性，指出胫骨远端关节中央有棱状隆起，距骨滑轮中央有相应的沟槽，得到解剖复位时棱与沟槽一致。 另一方面，距骨向外移位时，两者的关节面不平行，接触面减少，关节面的负荷变得不均匀，引起踝关节后期的外伤性关节炎。 的双曲馀弦值。，距骨完全适合的形态，有必要精密地解剖踝孔再建。 踝孔的完整性取决于腓骨的正常长度和胫腓骨在切口的正确位置。 (2)下腿腓联合的完整性，即下腿腓前韧带、后韧带和骨间膜3个部分的完整性。 Danis-Weber分类法，a型：腓骨骨折线小于胫骨关节平面。 b型：外踝骨折处于下侧腓肠联合水平。 丙型：腓骨骨折发生在下腓骨联合上方和腓骨头之间的某处。 根据，Lauge-Hansen分类法，Lauge-Hansen在尸体解剖和临床实践研究的基础上，提出了将踝关节损伤时的外力作用方向、脚的位置结合起来的Lauge-Hansen分类法，该方法对脚损伤时的姿势、外力的.本法分为5种，旋前-外转型旋前-外转型旋后-内转型旋后-外转型垂直-压缩型，一、旋前-外转型，足在旋前位，距骨在踝孔内受到强外转(外转)外力，内踝被拉，外踝受压造成的损伤，共分为3度。 度：内踝骨折或三角韧带断裂。 度：度伴下侧腓韧带损伤。 度：度伴外踝骨折。，旋前外展型(iii度)，ii度伴有外踝骨折。 距骨在外展暴力的持续作用下，将外踝压在踝关节平面以上形成短斜形骨折和蝶形骨折，碟形骨折块位于外侧。 外踝骨折多距胫骨关节平面1 cm。2，旋前外旋型，脚受伤时处于旋前位，三角韧带缠绕紧张，距骨在踝孔内受到外旋外力时，踝关节的内侧构造首先损伤失去稳定性，距骨在外侧向轴向前侧旋转位移。 损伤一共四度。 度：内踝骨折。 表现为内踝骨折和三角韧带断裂，内踝骨折的骨折线斜行，矢状面从前上向后下倾斜，踝关节侧位x线片更清晰。 与旋前外展型度内踝撕脱骨折不同，后者的内踝骨折为横形，位于胫骨关节水平间隙以下。，ii度： I度伴随下腿腓前韧带损伤。 度：度伴外踝上方骨折。在度损伤的基础上，暴力继续作用，使腓骨旋转，会引起高位螺旋骨折，骨折线从前上方向斜后方，骨折多发生在外踝的上6 cm10 cm，腓骨的上1/4到达腓骨颈部，下侧腓骨也完全分离，骨间膜损伤的范围一直达到腓骨骨折水平。 叫做Maisonneuve骨折。 度：度损伤伴下腓后韧带损伤。 根据度损伤，暴力继续撕裂胫骨腓后韧带，下侧腓后韧带完全形成后侧踝撕脱骨折，同样发生下侧腓后撕脱骨折，后侧果骨块超过胫骨下关节面的约1/4。/，三，回旋后-内收型，脚受伤时处于回旋后位，距骨在踝孔内受到强内收(内翻)的外力，外踝受压造成的损伤共计2度。 度：外踝撕脱骨折或外侧韧带损伤。 外力强力内收距骨，发生外侧韧带撕脱和外踝撕脱性骨折，骨折线在踝关节平面以下和外踝前端，横型骨折多见。 度：度伴内踝骨折。 暴力继续作用，距骨按压内踝发生垂直或斜形骨折，骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙的边界，即踝孔内上角，常合并踝孔内上角关节软骨下骨压缩或软骨面损伤。，4，回转后-外回转型，脚受伤时处于回转的下位，距骨受到外回转的外力，小腿内回转，距骨相对受到外回转的外力。 距骨在踝孔内侧向轴向外后方旋转，对外踝施加冲击后向后方移动，骨折分为4度。 度：下腿腓前韧带损伤或胫骨前结节撕脱骨折。 度：度伴腓骨骨折。 度：度伴后踝骨折。 度：度伴内踝骨折或三角韧带断裂。 由于有、，5，垂直压缩型，数据，所以在Lauge-Hansen分类法中，踝关节骨折各类型的发生率，在旋转后-外旋型中最多见，为50%60%，旋转后-内收型中为20%，其馀20%为其他的、以下各点有助于Lauge-Hansen分型的诊断和认识：第一，内踝骨折低于胫骨关节面，骨折线水平多由旋转前外伤三角韧带牵引。 从骨折线的斜形或关节面的内侧与水平面的边界垂直向上，旋转后-内转型损伤、距骨内转是按压内踝造成的。 第二，旋前外旋型腓骨斜形骨折，骨折线均在下侧腓骨联合的上方，高低有差异，但至少在下侧腓骨联合韧带的上方2.5。 在这种模型中，腓肠韧带有短裂纹。第三，腓骨骨折的位置，旋后-内收型骨折多位于下侧腓骨联合韧带下方的旋前外展型骨折位于下侧腓肠联合韧带上方。 第四，外展暴力引起的腓骨骨折，其外侧皮质缺失的内收暴力使外侧皮质裂开、开口。 第五，旋后外旋型骨折以临床最多见，腓骨呈斜形或螺旋状骨折，其骨折线从胫骨关节水平向后延伸，即前下斜后方位移较少为特征。，非手术治疗，1，适应症无位移骨折； 位移不明显骨折，距骨在踝孔内正常，腓肠韧带无损伤，踝关节稳定性未受损。(1)非手术治疗，2 .治疗方法石膏托或小夹板外固定：适用于无移位骨折，用短腿石膏托或“u”形石膏托固定46周，除固定外练习踝关节运动，受伤后23个月开始负重。 手法复位石膏外固定：适用于踝关节度、度损伤，后踝骨折块不超过关节面矢径1/3的各类骨折。(二)手术治疗，理想的手术时间在伤后68小时内，即在真正的肿胀和骨折后发生水泡之前，早期肿胀不是由血肿形成的水肿，存在明显的水肿和骨折水泡时，切开复位应推迟到软组织状况得到改善的时候。 以下几项手术指标可供参考，第一，闭合复位不成功或复位后距骨和外踝向外移位。其次，闭合复位后，距骨与内踝之间的间隙可能大于3至4，有软组织植入者。 第三，胫骨后唇骨折片超过关节面1/4，闭合复位后骨折片超过2 mm，有距骨向后脱位者。 第四，内翻型骨折，内踝骨折块较大，占胫骨下端关节面1/2以上者。 第五，足强度背伸致胫骨下端关节前缘较大骨折需要切开复位内固定术。 对于、两踝骨折，常可闭合复位，但肿胀消失后无法保持正常的解剖位置，因此大多数两踝骨折应进行两踝的切开复位和内固定。 Weber认为踝关节骨折和韧带损伤是手术适应症。 对于，术中的注意事项，对于两踝骨折，首先应复位外踝进行固定，骨折暴露顺序为内踝外踝后踝，内固定顺序为后踝外踝内踝。 内固定器材选择：用后踝用12根加压螺钉从前到后固定。 外踝骨折应根据损伤情况选择钢板、螺钉、克氏针固定，钢板固定应根据外踝形态整形，恢复腓骨长度和外踝外翻角。手术中固定内外踝时，踝关节位于90位，宽阔的距骨前部已经进入踝孔，然后固定内外踝，踝孔不缩小。 小